Констриктивный перикардит, причины, симптомы и лечение

В основе названия этой патологии заложено латинское слово «constricte», что в переводе на русский значит «теснота», «сужение». Констриктивный перикардит входит в число наиболее тяжелых форм заболевания, сопровождаемого воспалительными процессами в перикарде.

При этом заболевании внутренний листок околосердечной сумки начинает утолщаться и уплотняться. Слои перикарда сращиваются, утолщение, образованное на внутреннем листке ограничивает работу желудочков и сдавливает сердце. Нередко пораженная патологией зона начинает кальцинироваться.

В таком случае перикардит принимает форму хронического заболевания.

Констриктивный перикардит – адгезивная перикардиальная патология. Среди всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний, на ее долю приходится чуть меньше 1%. При этом констриктивному перикардиту более всего подвержена мужская часть населения от 20 до 50 лет.

Кроме основного наименования, данный недуг называют «сдавливающим перикардитом» или «панцирным сердцем», что в полной мере отражает происходящие процессы.

Причины

Констриктивный перикардит не относится к числу самостоятельных заболеваний. Обычно он становится следствием других видов перикардиальных патологий, а также вызывается:

  • инфекционными болезнями, туберкулезом, а также ревматизмом – осложнением, причиной которого стала ангина или скарлатина;
  • аллергическими заболеваниями и аутоиммунными процессами, когда собственные ткани организма подвергаются повреждениям вследствие ненормального функционирования иммунной системы;
  • травмированием перикарда, произошедшим в результате открытых ранений огнестрельным или холодным оружием, закрытыми формами повреждений сердца, вызванными ударами в грудную клетку, падением и т. д. Сюда же относятся повреждения сердечных тканей, возникающие под воздействием радиоактивного излучения;
  • системными патологиями, куда входят заболевания, связанные с кровеносной системой, соединительными тканями, а также раковые болезни;
  • инфарктом миокарда, при котором грубая рубцовая ткань заменяет поврежденную зону сердечной мышцы;
  • последствиями операций на сердце;
  • нарушенными обменными процессами, обусловленными подагрой, гипотиреозом, почечной недостаточностью и др.

Констриктивный перикардит, причины, симптомы и лечение Бактерии и грибки – реальная причина развития констриктивного перикардита

Если причина перикардита не поддается классификации, то его относят к идиопатическим. Чаще всего эти заболевания носят вирусный характер, только в данном случае, возбудитель остается не определенным.

Симптомы

Констриктивный перикардит является прогрессирующим заболеванием. Его развитие обозначено четырьмя периодами с соответствующими симптомами.

Скрытый

На протяжении этого промежутка времени заболевание не имеет явных симптомов. Если патология сопровождает ранее перенесенный перикардит в острой или первичной хронической формах, то в перикардиальной области могут сформироваться легкие спайки. Их появление никак не отражается на функциях сердечно-сосудистой системы.

Начальный

Симптомы, сопровождающие начальный период констриктивного перикардита, выражаются:

Также вы можете почитать:Констриктивный перикардит, причины, симптомы и лечениеЧто такое выпотной перикардит

  • Слабостью.
  • Одышкой.
  • Отечностью лица и нижних конечностей.
  • Повышенным венозным давлением.
  • Тахикардией.
  • Вздутием живота при общем истощении.

Протекание заболевания в этот период обусловлено фиброзным сдавливанием сердца и нарушенной гемодинамикой.

Выраженных клинических проявлений

Период выраженных клинических проявлений отмечается сильной слабостью и прогрессирующим подъемом центрального венозного давления. Уровень последнего превышает 300 мм. вод. ст. При этом заметно увеличивается отечность. Усиливается цианоз лица и шейной области, развивается асцит.

Дистрофический

Дистрофический период констриктивного перикардита выражается общим ухудшением здоровья и истощением. В это время в органах больного начинаются дегенеративные изменения. Печень перестает нормально функционировать. Все тело подвергается отекам, проявляется астенический синдром. Скелетные мышцы постепенно атрофируются, появляются трофические язвы и нарушается сердечный ритм.

Констриктивный перикардит может быть осложнен миокардиальной недостаточностью, мерцательной аритмией, кардиальным циррозом печени, экссудативной энтеропатией и нефротическим синдромом.

Механизм развития

Полость воспаленного перикарда подвергается облитерации. Уменьшение объема сердечной сумки, вызванное регидным утолщением ее стенок, ведет к сжатию сердца.

При этом наблюдается повышение конечного диастолического давления желудочков. Повышению давления также подвергаются предсердия, вены, задействованные в большом круге кровообращения, и легочные.

Все это способствует снижению объема, необходимого для нормального функционирования сердца.

Нередко данный процесс практически не отражен на миокардах. Однако сдавливание сердца, ограничение его подвижности и повышенное давление ведут к застою, что, как правило, ведет к увеличению размеров печени, асциту и отекам конечностей.

При этом появление асцита может предшествовать отекам, а может проявиться одновременно с последними.

Объяснением этого факта становятся суженные устья вен печени, ставшие таковыми в результате перикардиального сращивания или перикардиального выпота.

Констриктивный перикардит, причины, симптомы и лечение Изменения, которым подвергается перикард вследствие констриктивного перикардита

Диагностика

Поводом к диагностированию констриктивного перикардита становятся жалобы пациента на ухудшение здоровья, выраженного в постоянных болях в грудной области, одышке, отечности и слабости, вздутии живота.

Чтобы получить окончательный диагноз, специалистами анализируется анамнез, производится физикальный осмотр, проводятся лабораторные исследования. Кроме этого, задействуется электро- и эхокардиография, рентгенография, снимается КТ и МРТ сердца.

Также применяется биопсия миокарда, зондируются сердечные полости.

При анализе анамнеза производится ознакомление с образом жизни пациента, вредными привычками, перенесенными заболеваниями, последствиями травм и операций. Также изучению подлежат заболевания сердца и нарушения, которые наблюдались у родственников больного.

Общий осмотр пациента дает информацию о цвете кожных покровов, физических отклонениях, развивающихся отеках, одутловатости, асците и т. д. Аускультация или выслушивание сердца врачом позволяет выявить изменения ритма сердцебиения и шумы в перикарде. С помощью простукивания сердца специалист определяет, каким изменениям подвергся перкуральный звук и границы сердца.

Общий и биохимический анализ крови и мочи позволяет сделать выводы о начале воспалительных процессов, нарушенном обмене веществ и других признаках, сопутствующих появлению констриктивного перикардита. При лабораторных исследованиях выявляются нарушения функций печени.

О заболевании свидетельствует появление на ЭКГ двугорбых зубцов Р и низкоамплитудных комплексов 0&5. Также возможно обнаружение фибриляции предсердий. Если электрокардиограмма фиксирует нарушенную внутрижелудочковую или предсердно-внутрижелудочковую проводимость то это свидетельствует о начале процесса прорастания соединительной ткани миокарда.

С помощью эхокардиографии обнаруживаются утолщения перикарда, отмечаемые независимыми сигналами висцелярного и париетального листков перикарда. Этим методом определяется сращивание листков сердечной сумки, уменьшение свободного пространства для нормального функционирования левого желудочка и зоны, подверженные кальцинозу. При этом функции левого и правого желудочков могут не нарушаться.

Одним из важнейших диагностических методов, позволяющих выявить констриктивный перикардит, является рентгенография. С ее помощью определяются размеры сердца. Их увеличение информирует о появлении утолщений в перикарде.

Одновременно производится фиксирование выпота в перикардиальную полость. Довольно часто при рентгенографических исследованиях выявляются увеличенные размеры левого предсердия и участки кальцификации (в запущенных случаях).

В качестве вспомогательных диагностических методов выявления утолщения и кальциноза перикарда используются магнито-резонансная и компьютерная томографии грудной полости.

Констриктивный перикардит, причины, симптомы и лечение Компьютерная томография дает наглядное представление о кальцинозе листков перикарда

Лечение

Во время лечения констриктивного перикардита, особенно когда наблюдаются рецидивы и заболевание принимает хроническую форму, чаще всего общепринятых методов оказывается недостаточно.

Практически всегда необходимо проведение перикардэктомии – оперативного вмешательства, нацеленного на иссечение и удаление кальцифицированных участков и зон, подвергшихся некротическому воздействию.

При этом главной задачей становится освобождение пространства, необходимого сердцу для полноценного функционирования.

В любом случае предварительным этапом лечения констриктивного перикардита становится избавление от патологии, вызвавшей тяжелое сердечное заболевание.

Чтобы устранить воспалительные процессы, затронувшие сумку сердца, применяется терапия, имеющая общеукрепляющий характер. Она подразумевает прием витаминов и препаратов, которые способствуют восстановлению иммунной системы и улучшению обменных процессов.

Из лекарственных средств предпочтение отдается гормональным и негормональным антивоспалительным препаратам. Если заболевание стало следствием нарушения работы сердечно-сосудистой системы, то прописываются лекарства, улучшающие работу сердца.

При продолжительном течении заболевания, особенно если поражение коснулось миокарда, при застойной сердечной недостаточности, кахексии, а также в случаях нарушения работы печени, в качестве лекарственных средств применяются сердечные гликозиды и диуретики.

Артериальная гипотензия лечится каптоприлом.

Если заболевание носит инфекционный характер, то прописываются антибиотики.

Перикардэктомия является наиболее радикальным методом борьбы с констриктивным перикардитом.

Поводом для оперативного вмешательства является ярко выраженный спаечный процесс, представленный рубцовыми перемычками, соединяющими листки перикарда.

Операция необходима, если ограничение подвижности сердца приближается к критической отметке, в сердечной сумке наблюдается большое скопление жидкости и предварительное медикаментозное лечение не дало существенных результатов.

Констриктивный перикардит, причины, симптомы и лечение Оперативное вмешательство при констриктивном перикардите – единственный радикальный метод борьбы с патологией

Во время операции возможно частичное удаление рубцовых спаек, а при обширном поражении удаляется весь перикард.

Прогноз констриктивного перикардита

При выявлении заболевания и непринятии никаких мер исчезают все гарантии, что больной проживет более 10 лет. Оперативное вмешательство при констриктивном перикардите – единственный метод, дающий пациенту весьма обнадеживающие шансы. Сама перикардэктомия, как и все операции на сердце, – довольно сложный и тонкий процесс.

Как свидетельствует статистика, летальные случаи во время проведения этой операции варьируются от 5 до 50%. Цифры зависят от причины патологии, стадии на момент обнаружения и осложнений, существенно влияющих на успех лечения.

При благоприятном исходе операции и соблюдении впоследствии определенных правил, до 90% пациентов живут около 10–15 лет, что при учете тяжести заболевания является довольно высоким показателем.

Профилактика

Профилактические меры, уменьшающие возможность заболевания констриктивным перикардитом, основываются на предупреждении причин, наиболее часто вызывающих патологию. В профилактику входят:

  • Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.
  • Избегание травм (особенно грудной клетки).
  • Своевременное и тщательное лечение инфекционных заболеваний.

При первых симптомах констриктивного перикардита необходимо немедленно обращаться в медицинское учреждение, поскольку каждый упущенный день в дальнейшем может обернуться более сложным лечением и даже обратиться в утраченные годы жизни.

Источник: https://icvtormet.ru/bolezni/konstriktivnyy-perikardit

Констриктивный перикардит

Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики.
Сентябрь, 2019.

Код по МКБ-10: I31.1.

Констриктивный перикардит — сдавление сердца податливым перикардом (наружной оболочкой сердца). К симптомам относят повышенную утомляемость, ощущение нехватки воздуха, отеки на ногах, вздутие живота, снижение разницы между систолическим и диастолическим давлением.

Читайте также:  Мышечная слабость, причины, симптомы и лечение

Диагностика базируется на методах визуализации перикарда: Эхо-КС, МРТ, КТ. Лабораторные анализы необходимы для выявления причины развития констриктивного перикардита.

Лечится осложнение только хирургическим путем, однако возможна и медикаментозная поддержка (аспирин, НПВС, колхицин, мочегонные и другие) при невозможности провести оперативное вмешательство.

Констриктивный перикардит — серьезное осложнение острого фибринозного, серозно-фибринозного и хронического экссудативного перикардитов.

При его развитии возникает сдавление сердца самим перикардом из-за разрастания в нем грубой рубцовой ткани.

Она ограничивает естественное движение сердца в полости перикарда, препятствуя наполнению желудочков кровью, что приводит к появлению симптомов, схожих с тампонадой сердца.

Причины и факторы риска

Риск прогрессирования перикардита в констрикцию сильно зависит от причины заболевания. Риск развития констрикции высокий, около 20-30%, при бактериальном, особенно гнойном воспалении перикарда.

Констриктивный перикардит редко возникает при следующих перикардитах:

  • вирусном;
  • идиопатическом;
  • неопластическом (опухолевой природы);
  • иммунно-опосредованном.

Факторы риска

К факторам риска также относят некоторые категории людей:

  • ВИЧ-инфицированные;
  • больные туберкулезом;
  • перенесшие травмы грудной клетки;
  • перенесшие операцию на сердце;
  • проходившие лучевую терапию в области грудной клетки.

Симптомы констриктивного перикардита

Клиника констриктивного перикардита может развиваться месяцами, а иногда годами, и связана она с нарушением кровенаполнения желудочков сердца за счет постепенного их сдавления.

Быстрее всего начинает страдать правый желудочек с развитием застоя по большому кругу кровообращения.

Потом к клинике присоединяется левожелудочковая недостаточность (одышка, удушье, кашель) и недостаточность остальных внутренних органов, в частности печени.

Пациенты с поставленным диагнозом “констриктивный перикардит” предъявляют жалобы:

  • повышенная утомляемость;
  • периферические отеки (на ногах, руках);
  • нехватка воздуха;
  • вздутие живота;
  • снижение аппетита;
  • вздутие шейных вен;
  • снижение пульсового артериального давления — разницы между систолическим и диастолическим АД;
  • парадоксальный пульс (снижение систолического АД более чем на 10% на вдохе при спокойном дыхании) в 30% случаев.

Некоторые из перечисленных симптомов говорят о застое крови в большом круге кровообращения из-за развития недостаточности правого желудочка — асцит (жидкость в брюшной полости), накопление выпота в плевральной полости, увеличение размеров печени, венозный застой в венах нижних конечностей.

Стадии заболевания

Процесс развития констриктивного перикардита имеет несколько стадий:

Скрытая:

  • Характеризуется долгим течением, возможно в течение нескольких лет.
  • Симптомы часто отсутствуют или выражены настолько слабо, что человек даже не обращает на них внимания.
  • Стадия развития обратима при вовремя начатом лечении.

Начальная стадия:

  • Проявляется клиникой нарушения гемодинамики: более выраженная слабость, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.
  • При осмотре обнаруживаются отечность и бледность лица, набухание шейных вен, учащение ЧСС (частота сердечных сокращений).
  • Возможны увеличение печени из-за застоя в ней крови, живота за счет асцита (жидкость в брюшной полости).
  • Также возможно излечиться от констриктивного перикардита в этой стадии хирургическим путем.

Активная фаза:

  • Характеризуется теми же симптомами, но в гораздо более выраженной форме.
  • За счет нарастания правожелудочковой недостаточности увеличивается венозный застой по большому кругу кровообращения: появляется синюшный оттенок у лица, отеки нижних конечностей, асцит (жидкость в брюшной полости) увеличивается в объеме.
  • Хирургические методы лечения все еще эффективны на этой стадии.

Дистрофическая:

  • Конечная стадия констриктивного перикардита.
  • Поскольку констриктивный перикардит приводит к недостаточному функционированию правого желудочка, возникает застой крови по большому кругу кровообращения. Кровь скапливается не только в венах конечностей, но и в других органах. Больше всего страдает печень. От стадии к стадии ее функции все больше нарушались. В результате развивается клиника печеночной недостаточности с ярко выраженным астеническим синдромом (истощение, ощущение повышенной утомляемости, слабости),снижением альбуминая крови отеками верхних и нижних конечностей. Также у пациентов появляется мерцательная аритмия.
  • Хирургическое лечение дистрофической стадии констриктивного перикардита не показано, так как связано с высокими рисками летального исхода.

Также существуют несколько специфических форм констриктивного перикардита:

  • Транзиторный вариант — временная форма констрикции, развивается одновременно с перикардитом и небольшим выпотом. Обычно протекает по типу острого воспалительного перикардита.
  • Выпотно-констриктивный. У пациентов с констрицией полость перикарда обычно полностью заполнена рубцовой тканью. Но иногда образуются и участки с выпотом. В этой ситуации сросшийся перикард не только сдавливает сердце. но и участки с выпотом, вызывая симптомы, похожие на признаки тампонады сердца.
  • Хронический констриктивный перикардит характеризуется отсутствием в полости перикарда выпота и проявляется выраженными симптомами сердечной недостаточности: усталость, одышка появляются уже при легкой физической нагрузке и в покое.

Обследования

Инструментальные методы

Для выявления констриктивного перикардита инструментальные методы диагностики являются основополагающими:

Электрокардиограмма:

  • Снижение амплитуды зубцов, мерцательная аритмия, (ныне фибрилляция предсердий), блокады, редко инфарктоподобные изменения.

Эхокардиография:

  • В двумерном режиме определяются утолщения и отложения кальцификатов в перикарде, непрямые признаки констрикции:
    • увеличенные предсердия при нормальных размерах желудочков,
    • аномальное движение межжелудочковой перегородки,
    • отсутствие увеличения левого желудочка при наполнении его кровью,
    • расширение нижней полой вены и печеночных вен.
  • При допплеровском сканировании определяется снижение наполнения желудочков и разноскоростные потоки через митральный и трикуспидальный клапаны.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография:

  • Толщина перикарда больше 3 мм, наличие кальцификатов (обнаруживается на КТ).

Анализы

Лабораторные методы диагностики позволяют выявить возможную причину перикардита, который привел к констрикции. Обязательными здесь являются:

Общий анализ крови:

  • Вероятен лейкоцитоз (увеличение содержания лейкоцитов), повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), появление молодых форм лейкоцитов.
  • Кроме того некоторые процентные соотношения форм лейкоцитов говорят о бактериальном, вирусном заболевании, что может сузить список причин заболевания.

Биохимический анализ крови:

  • Повышенный СРБ (С-реактивный белок) говорит об активном воспалении,
  • Тропонин и КФК-МВ — сердечные ферменты, повышение которых сигнализирует о происходящем процессе внутри миокарда (инфаркт, воспаление),
  • Креатинин и мочевина (повышены при почечной недостаточности — уремический перикардит),
  • АЛТ, АСТ, билирубин (маркеры заболеваний печени показывают стадию сердечной недостаточности. повышены при далеко зашедших случаях).
  • Общий анализ мочи — может судить об инфекции и другой патологии почек (уремический вариант перикардита).

Когда врач понял по осмотру, опросу, результатам анализов, в каком направлении вести диагностический поиск причины болезни, он назначает более специфические методы обследования:

  • внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, диаскинтест);
  • посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
  • вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;
  • анализ на ВИЧ, гемофильную инфекцию;
  • исключение хламидийной и микоплазменной инфекций методами ИФА и ПЦР;
  • определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других);
  • титр антистрептолизина-O (при ревматизме);
  • определение титров антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на перимиокардиальный туберкулез);
  • определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Лечение констриктивного перикардита

Несмотря на то,что основой терапии констриктивного перикардита являются хирургические методы, консервативное лечение также способно повлиять на его течение.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия направления на лечение выявленной причины заболевания, что помогает предотвратить рецидивы. В качестве примера походит туберкулезный перикардит. Антибактериальные препараты, направленные на борьбу с туберкулезной палочкой, способны снизить риск развития констрикции с 80% до 10%.

Разрешение транзиторного варианта констрикции, когда ее “вылечили”, но спустя несколько месяцев она возвращается. Для такой цели используют обычно стандартную противовоспалительную терапию — аспирин или НПВС (нестероидные противовоспалительные средства — индометацин, ибупрофен).

Поддерживающая медикаментозная терапия (в основном диуретики) для уменьшения признаков застоя крови в случаях невозможности использования хирургических методик — противопоказания или высокий риск операции.

Хирургическое лечение

Говоря о хирургическом лечении констриктивного перикардита, стоит упомянуть, что существуют несколько его специфических форм, которые подразумевают разные тактики ведения пациентов:

Транзиторный вариант лечится противовоспалительными препаратами, разрешается в течение нескольких недель. Констрикция происходит именно из-за воспаления листков перикарда с их утолщением.

Соответственно, когда проходит воспаление, проходит и констрикция.

Поэтому при отсутствии данных о хроническом процессе пациенту с впервые выявленным констриктивным перикардитом рекомендуется сначала проводить 2-3 недели консервативной терапии прежде чем прибегать к хирургическим методам.

Выпотно-констриктивный перикардит лечится с помощью перикардэктомии (иссечения) висцерального (ближнего к сердцу) листка.

Хронический констриктивный перикардит лечится только перикардэктомией. Относится к операции необходимо очень осторожно, особенно у пациентов с последней стадией развития констрикции. Поскольку само хирургическое вмешательство не сильно улучшит их качество жизни, а риск летального исхода очень высок и составляет 6-12%.

Прогноз

Констриктивный перикардит — очень тяжелое осложнение с довольно неблагоприятным прогнозом, который только ухудшается со временем течения заболевания.

Перикардэктомия — единственный метод лечения этой патологии, однако и он не дает полной гарантии на излечение. Исчезновение симптомов наблюдается только у 60% пациентов.

А в самых запущенных случаях даже полная перикардэктомия способна лишь ненадолго улучшить состояние больного.

Констриктивный перикардит относится к тем заболеваниям, которые лучше предотвратить. Крайне важно вовремя, на начальной стадии, когда появляются первые признаки (усталость, одышка, отеки на ногах) обратиться к врачу. Только он при личной встрече сможет правильно поставить диагноз и назначить корректное лечение, которое с большой вероятностью предотвратит развитие констрикции.

Источник: https://www.diagnos.ru/diseases/vasorum/constrictive_pericarditis

Констриктивный перикардит

Такое заболевание, как воспаление перикарда, может развиваться в различных формах и одна из самых сложно прогнозируемых — это констриктивный перикардит. Его лечение часто связано с оперативным вмешательством. Лишь в некоторых случаях, когда болезнь не прогрессирует и того требует причина болезни, могут быть использованы медикаменты.

Констриктивный перикардит (КП) является относительно редкой формой клинической сердечной недостаточности. Истинная распространенность среди населения неизвестна, но среди тех, у кого определяется вирусный перикардит, заболевание, по разным оценкам, встречается менее чем в 0,5% случаев. Но поскольку КП является потенциально обратимой патологией, диагноз не должен быть пропущен.

Читайте также:  Мигрень у мужчин, причины, симптомы и лечение

Возникновение констриктивного перикардита в редких случаях является первичным, чаще всего его появление связано с другими системными заболеваниями.

Лабораторные исследования при КП неспецифичны, поэтому обязательно используются инструментальные способы диагностики. Для предупреждения развития серьезных осложнений обязательно проводится лечение, чаще всего хирургическое. У большинства больных прогноз благоприятный.

Видео: Перикардит

Описание констриктивного перикардита

Констриктивный перикардит — это хронический воспалительный процесс, часто характеризующийся хроническим рубцеванием, фиброзом и кальцификацией перикарда. Его развитие в основном связывают с диастолической дисфункцией сердца, что в конечном итоге приводит к снижению сердечного выброса и сердечной недостаточности.

Нормальный перикард состоит из двух слоев, то есть внутреннего серозного слоя и наружного волокнистого слоя. Перикард имеет множество функций для защиты сердца и сохранения нормальной сердечной функции, включая поддержание механического воздействия на сердце. Перикард также обладает иммунологической, паракринной, вазомоторной и, что наиболее важно, фибринолитической активностью

[1 — Шабетай Р. Перикард. Норвелл (Массачусетс): Kluwer Academic Publishers; 2003. С.1-50].

Патофизиология констриктивного перикардита

В нормальном состоянии перикард минимально препятствует растяжимости желудочков при нормальных объемах работы сердца. При КП изменение структуры перикарда создает жесткую желудочково-перикардиальное противодействие. Подобное приводит к увеличению диастолического давления и более быстрому повышению желудочкового давления для венозного возврата.

Воспаленный перикард в сочетании с констрикцией ограничивает желудочковую релаксацию и увеличивает желудочковое диастолическое давление, что приводит к повышению диастолического давления во всех камерах. Клинически это проявляется преимущественно как правосторонняя гиперемия (растяжение яремной вены, отек и асцит).

Повышение давления в легочном капиллярном русле и снижение сердечного выброса в ответ на физическую нагрузку (при недостаточном наполнении желудочков) приводят к одышке и непереносимости физнагрузки. В результате развивается отек легких, который встречается реже, или типичная систолическая сердечная недостаточность.

При КП из-за того, что сердце окружено несоответствующим перикардом, нормальное снижение внутригрудного давления на вдохе не передается на внутрисердечное давление.

Этот эффект усиливает инспираторное снижение легочного венозного давления (поскольку легочные вены в основном располагаются экстраперикардиально).

Подобное приводит к уменьшению левой левосторонней инспираторной преднагрузки, еще больше уменьшая левосторонний объем вдоха. Мультимодальная диагностическая оценка КП подтверждает эти результаты, облегчая диагностику.

Признаки констриктивного перикардита

Симптомы перикардита могут включать следующее:

  • Острая боль в груди.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Одышка, особенно при наклонах.
  • Незначительная лихорадка.
  • Общая слабость.
  • Отек живота или ног.
  • Кашель.
  • Боль в плече или спине.

Боль в груди при перикардите может характеризоваться следующим образом:

  • Острая и колющая (вызванная трением перикардиальных листков).
  • Боль может ухудшиться, когда больной кашляет, глотает, делает глубокие вдохи или лежит ровно.
  • Чувство облегчения наступает в том случае, когда больной сидит или наклоняется вперед.
  • Больной также может почувствовать необходимость наклониться или придавить грудь, чтобы дышать было более комфортно.

Симптомы при перикардите часто очень похожи на сердечный приступ. При наличии каких-либо подозрений обязательно нужно обратиться за медицинской помощью, особенно если у себя или близких определяется боль в груди или другие вышеприведенные признаки. Врач сможет исключить менее серьезные заболевания и выяснить причину перикардита.

Причина констриктивного перикардита

Идиопатический перикардит остается преобладающей причиной КП в странах западного мира, за которым следуют оперативные вмешательства, вызванные радиотерапией.

Туберкулезный перикардит по-прежнему является основной причиной КП в развивающихся странах и у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Полная перикардэктомия, если это возможно, остается единственным окончательным лечением заболевания. КП может быть предотвращен у некоторых пациентов; однако чаще всего его развитие невозможно предотвратить.

Видео: ПЕРИКАРДИТ — воспаление перикарда

Диагностика констриктивного перикардита

Для установки первичного диагноза КП обязательно проводится физический осмотр больного. Особенного внимания требуют больные с наличием кардиохирургии, облучения или туберкулеза в анамнезе и в сочетании с отеками, вздутием живота и одышкой при физической нагрузке. При этом врач может отметить следующие особенности объективного обследования:

  • Присутствие повышенного яремного венозного давления, которое определяется практически у всех пациентов, не страдающих гиповолемией.
  • Признак Куссмауля, когда перикардиальное ограничение приводит к неспособности правого сердца перекачивать требуемый объем крови, что приводит к увеличению инспираторного давления в яремных венах.
  • Высокий перикардиальный шум, распространяющегося вдоль левой стернальной границы и определяемый при аускультации.
  • Асцит и значительный отек нижних конечностей, образуемые в результате скопления крови и просачивания плазмы в окружающие ткани по причине сердечной недостаточности.

Эхокардиография

В качестве первоначального диагностического теста эхокардиография может подтвердить диагноз КП в большинстве случаев, особенно если вероятность для проведения качественного теста достаточно высока. Эхокардиография (эхоКГ) демонстрирует признаки как преувеличенной желудочковой взаимозависимости, так и внутригрудной-внутрисердечной диссоциации.

Характерным для КП является обнаружение смещения перегородки.

В дополнение к этому признаку, существует также аномальное движение перегородки между ударами, или так называемая “дрожь”, возникающая из-за дифференциального быстрого раннего диастолического наполнения правого и затем левого желудочка. Также могут отмечаться изменения в системе нижней полой вены, печеночных вен и уменьшение диастолического прямого потока.

  • Рентгенография сердца
  • При КП рентгенография грудной клетки может демонстрировать перикардиальную кальцификацию, характерную для клинической сердечной недостаточности и повышенного давления в системе воротной вены.
  • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

КТ грудной клетки более чувствительна к кальцификации перикарда, чем рентгенография грудной клетки.

КТ грудной клетки и МРТ позволяют точно измерять толщину перикарда, в частности МРТ демонстрирует превосходную точность (93%) в определении утолщения перикарда более чем 4 мм.

Однако важно помнить, что до 18% случаев хирургически подтвержденного КП могут иметь нормальную толщину перикарда, несмотря на патологическое несоответствие.

Незначительные изменения перикарда, которые могут быть визуализированы с помощью эхокардиографии, КТ или МРТ, также нередко указывают на наличие КП.

МРТ передает информацию об активном воспалении перикарда, которая может помочь в принятии терапевтических решений.

Кроме того, снимок МРТ сердца обеспечивает уникальную оценку миокарда, которая может идентифицировать кардиомиопатические процессы, когда диагноз является неопределенным.

В отличие от эхокардиографии, КТ и МРТ сердца не зависят от среды обитания больного и могут обеспечить лучшую визуализацию сердца, когда эхокардиографическая визуализация является неоптимальной.

Респирофазные сдвиги в движении перегородки хорошо определяются как при КТ, так и при МРТ.

Кроме того, КТ и МРТ могут предоставить информацию об альтернативных причинах одышки, таких как заболевание легких или диафрагмальный паралич.

Дополнительная диагностика сердца

Катетеризация сердца остается золотым стандартом в диагностике КП, особенно если неинвазивное тестирование получилось неубедительным для оценки наличия сужения и оценки гемодинамической значимости.

Хотя большинству пациентов с КП не требуется гемодинамическая катетеризация для постановки диагноза, одной из подгрупп, вызывающих особую озабоченность, являются пациенты с лучевой болезнью сердца.

У них часто бывает трудно определить степень рестриктивной кардиомиопатии, даже если присутствуют сужающие признаки.

Даже при высококачественной эхокардиографии и радиологии сердца этим пациентам может потребоваться инвазивная гемодинамическая катетеризация для оценки повышения давления наполнения с помощью диастолического выравнивания, желудочковой взаимозависимости и внутригрудной-внутрисердечной диссоциации.

Лабораторные исследования при КП неспецифичны. Высокий уровень BNP (натрийдиуретический пептид) может предположить большую вероятность рестриктивной кардиомиопатии, но исследования показали значительное совпадение диагностических значений в этой популяции, ограничивающих клиническую полезность.

Лечение констриктивного перикардита

Основная цель в лечении КП заключается в улучшении сердечной функции. Очень важно, чтобы первичная этиология была идентифицирована и соответственно управляема.

Окончательное излечение от КП — это прежде всего хирургическое вмешательство в форме полной перикардиэктомии, где это возможно.

Перикардиэктомия обычно приводит к быстрому гемодинамическому и симптоматическому улучшению у большинства больных. Однако в некоторых случаях, особенно при наличии систолической дисфункции левого желудочка, а также сопутствующими заболеваниями, симптомы могут сохраняться после операции.

Медикаментозное лечение с целью тщательного наблюдения или симптоматического лечения проводится в менее серьезных случаях. Все же этот вариант терапии пока остается спорным.

Управление КП отличается от лечения острого перикардита, где может быть полезным использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) -2, колхицина, кортикостероидов или комбинированной терапии.

Основные особенности этого вида лечения:

  • Диуретики в основном используются на ранних стадиях заболевания для улучшения легочной и системной гиперемии. Тем не менее, препараты из этой группы должны использоваться с осторожностью, так как любое снижение внутрисосудистого объема может привести к значительному падению сердечного выброса. У некоторых пациентов может быть рекомендовано строгое ограничение жидкости и диета с низким содержанием натрия. Важно предвидеть осложнения, которые могут возникнуть из-за неудачи ранней диагностики СР или неправильного лечения сужения, а также осложнений, связанных с первичной этиологией сужения или связанных с какой-либо существующей патологией.
  • Подострый КП может реагировать на стероиды (гормональные препараты), особенно если препараты из этой группы использовались до развития перикардиального фиброза.
  • Любые другие лекарства, используемые для лечения больных с КП, должны быть специально направлены на этиологию перикардита. В частности, при туберкулезе подходящей является противотуберкулезная терапия.
  • Связанные с КП осложнения могут потребовать использования собственной специфической терапии, например, антиаритмических средств.

В общем, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов должны использоваться с осторожностью, поскольку синусовая тахикардия, которая обычно возникает при констрикции, имеет компенсаторную функцию. С ее помощью поддерживается сердечный выброс при настройке фиксированного ударного объема (вторичного по отношению к фиксированному диастолическому наполнению).

Перикардэктомия: прогноз и меры предосторожности

Заболеваемость и смертность чаще всего связаны с предоперационной атрофией или фиброзом миокарда, которые можно обнаружить с помощью современных методов визуализации сердца, включая компьютерную томографию. Эти атрофия или фиброз миокарда и снижение подвижности желудочков, особенно свободной стенки правого желудочка.

Читайте также:  Лфк при остеохондрозе поясничного отдела: примеры и комплексы упражнений

Помимо атрофии миокарда или фиброза, другие важные факторы, приводящие к длительному выздоровлению после перикардэктомии, включают неполную декортикацию, а также рецидивирующее сужение, которое может привести к длительной компрессии сердца, связанной с постоянным воспалением средостения и фиброзом.

Дополнительное на прогноз может влиять наличие обширной кальцификации перикарда. Самое главное, что эти кальцификации могут распространяться на миокард, делая перикардэктомию объемной и сложной, что приводит к периоперационному кровотечению, гемодинамической нестабильности и последующей смерти.

Меры предосторожности

В послеоперационном периоде низкий сердечный выброс может наблюдаться у больных с выраженной симптоматикой, вызванной прогрессирующим заболеванием или истощением. Также нередко отмечается у больных с асцитом или другими признаками задержки жидкости.

В таких случаях больные нуждаются в строгих периоперационных мерах и опытном хирурге, чтобы избежать неизбежной смерти.

В частности, может потребоваться поддержание высокого давления в левом предсердии, симпатомиметические вливания или и то, и другое для поддержания сердечного выброса в этот критический период.

Механическая поддержка системы кровообращения, такая как экстракорпоральная мембранная оксигенация, контрпульсация внутриаортального баллона или система вспомогательных устройств, должна использоваться при критических состояниях. Дополнительно должно проводится лечение, предупреждающее развитие острой недостаточности ПЖ в виде поддерживающих параметров, что позволит избежать ранней смертности после перикардэктомии.

Заключение

В некоторых случаях первичные причины констриктивного перикардита могут быть выявлены и устранены, что может быть полезным для предотвращения рецидивов или развития сужения в дальнейшем. Иногда КП невозможно предотвратить.

Перикардэктомия остается единственным окончательным лечением констриктивного перикардита. Перикардэктомия, особенно в полном своем варианте, показана после подтверждения диагноза КП.

Наиболее важно, что перикардэктомия рекомендуется на ранних стадиях в течение периода сужения, в то время как у больных все еще определяется благоприятное функциональное состояние.

Это позволяет достичь благоприятных результатов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Медицинская терапия чаще всего направлена на первичную этиологию констрикции, если это возможно. При идентификации причины должны быть приняты все допустимые меры по ее устранению.

Видео: ПЕРИКАРДИТ — воспаление перикарда

Источник: https://arrhythmia.center/konstriktivnyiy-perikardit/

Констриктивный перикардит: симптомы, патофизиология, причины, лечение

Поскольку констриктивный перикардит имеет множество симптомов, постановка диагноза исключительно на основании истории болезни практически невозможна.

 Кроме того, эти симптомы могут развиваться медленно в течение ряда лет, так что пациенты могут не знать обо всех своих симптомах до тех пор, пока их не спросят.

 Обычно симптомы сходны с симптомами, связанными с застойной сердечной недостаточностью справа (ЗСН).

Одышка, как правило, является наиболее распространенным симптомом и встречается практически у всех пациентов. Усталость и ортопноэ являются общими. Отек нижних конечностей и вздутие живота и дискомфорт также распространены. Считается, что тошнота, рвота и боль в правом верхнем квадранте, если они есть, вызваны застоем в печени, кишечником или тем и другим.

  • Первоначальный анамнез может быть более совместимым с заболеванием печени (криптогенным циррозом), чем с сужением перикарда из-за преобладания результатов, связанных с венозной системой.
  • Боль в груди, предположительно из-за активного воспаления, может присутствовать, хотя она наблюдается только у меньшинства пациентов. Другие симптомы, которые могут быть отмечены, включают следующее:
  • В одноцентровом обзоре педиатрических пациентов, перенесших перикардиэктомию между 1978 и 2008 годами, 11 пациентам была сделана операция по поводу сужения перикарда; жалобы включали боль в груди у 4 (36%), одышку у 2 (18%) и симптомы сердечной недостаточности у 3 (27%).

На ранних стадиях физические данные могут быть неуловимыми, что требует тщательного изучения, чтобы убедиться, что диагноз не пропущен. На более поздних стадиях пациент может казаться больным с выраженным истощением мышц, кахексией или желтухой. Сужение следует учитывать при наличии иного необъяснимого расширения яремной вены, плеврального выпота, гепатомегалии или асцита.

Повышенное яремное венозное давление – почти универсальная находка. Избегайте осмотра пациента только в положении лежа на спине, потому что венозное давление может быть выше угла челюсти и случайно приниматься за нормальное.

Синусовая тахикардия часто встречается, когда артериальное давление нормальное или низкое, в зависимости от стадии заболевания.

Апикальный импульс часто неощутим, и у больного могут быть отдаленные или приглушенные тоны сердца. Трения трением обычно не обнаруживаются.

Перикардиальный стук, который соответствует внезапному прекращению желудочкового наполнения в начале диастолы, встречается примерно в половине случаев. Как правило, он слышен вдоль левой стернальной границы и может быть ошибочно принят за галоп S3. Тем не менее, стук имеет более высокую частоту, чем галоп S3, и происходит немного раньше в диастолу.

Сердечный шум, как правило, отсутствует, если не присутствует сопутствующая порок сердца или фиброзная полоса, которая сужает путь оттока правого желудочка.

Pulsus paradoxus – переменная находка. Если она присутствует, то редко превышает 10 мм рт. ст.. Если не существует сопутствующего выпота перикарда с аномально повышенным давлением.

Знак Kussmaul (то есть повышение системного венозного давления при вдохе) является распространенным неспецифическим обнаружением, но этот признак также наблюдается у пациентов с правожелудочковой недостаточностью, рестриктивной кардиомиопатией, инфарктом правого желудочка и трикуспидальным стенозом, хотя, в частности, не в пациенты с тампонадой сердца.

Правосторонняя катетеризация сердца обеспечивает прямую оценку давления наполнения сердца и может иметь неоценимое значение при диагностике сужения, помогая сопоставить результаты физического обследования с количественными данными.

 Желудочковая форма волна давления , как правило , демонстрирует крутой у спуска после систолы с последующим быстрым диастолическим наполнением (во время ранней диастолы) , пока плато не будет достигнуто. Существует небольшое дополнительное заполнение желудочка, несмотря на сокращение предсердий.

 Это соответствует нормальному открытию желудочка и быстрому наполнению вначале до тех пор, пока жесткий перикард не препятствует позднему диастолическому наполнению (формируя так называемый знак «погружение и плато»).

Гепатомегалия с выраженными печеночными пульсациями может быть обнаружена у 70% пациентов. Другие признаки, которые возникают в результате хронической печеночной гиперемии, включают асцит, ангиоматические пауки и ладонную эритему, которые могут способствовать распространенному, но ошибочному диагнозу первичного заболевания печени.

Периферический (зависимый) отек является обычным явлением, хотя он может быть менее выраженным у молодых пациентов с компетентными венозными клапанами.

Диагностика

Нет лабораторных данных, диагностирующих констриктивный перикардит.

Тем не менее, в результате почти универсальных результатов хронически повышенного правостороннего предсердного давления и пассивного скопления печени, почек и желудочно-кишечного тракта могут возникать результирующие отклонения.

Примеры включают повышение уровней как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, повышенные уровни гепатоцеллюлярных трансаминаз и повышенный уровень креатинина в сыворотке.

Ряд вспомогательных тестов обычно должен использоваться, чтобы помочь в диагностике. К ним относятся рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эхокардиография и инвазивные измерения гемодинамики.

Учитывая инвазивный характер определенных диагностических процедур, стационарное лечение часто оправдано при обследовании.

Как уже упоминалось, одной из наиболее распространенных проблем, возникающих в результате диагностического тестирования, является разграничение рестриктивной кардиомиопатии от сужения.

Лечение

Лечение заключается прежде всего в хирургическом вмешательстве (т. е. перикардиэктомия). Оперативная терапия обычно приводит к быстрому гемодинамическому и симптоматическому улучшению. Медицинское лечение, такое как тщательное наблюдение или симптоматическое лечение, было предложено в менее серьезных случаях; Однако этот вариант является спорным.

Диуретики использовались на ранних стадиях заболевания для улучшения легочной и системной гиперемии.

Однако, это следует использовать с осторожностью , так как любое снижение внутрисосудистого объема может вызвать соответствующее снижение минутного сердечного выброса.

 Осложнения могут возникать из-за невозможности адекватно диагностировать или лечить констриктивный перикардит (и любую существующую этиологию).

Амбулаторное лечение может быть целесообразным на ранних стадиях, особенно когда диагноз все еще не определен, а симптомы относительно стабильны. Возможно, полезна диета с низким содержанием соли и жидкости. Хотя никаких особых ограничений не требуется, активность часто может быть сильно ограничена симптомами.

Фармакологическая терапия

В подавляющем большинстве случаев медицинское лечение неэффективно, если не присутствует заметный воспалительный компонент.

 В этом отношении констриктивный перикардит отличается от острого перикардита, в котором может быть полезным использование нестероидных противовоспалительных агентов (НПВП), ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) -2, колхицина, кортикостероидов или их комбинации.

 Однако даже после оптимальной терапии острого перикардита со временем может развиться сужение.

 Был описан преходящий констриктивный перикардит, поэтому лицам с диагнозом сужения, которые являются стабильными с медицинской точки зрения, может быть назначено пробное консервативное лечение в течение 2-3 месяцев (с использованием НПВП и / или стероидов). Это следует учитывать только у людей с оптимизированным статусом объема и контролируемыми симптомами.

Другие соображения, связанные с лечением констриктивного перикардита, заключаются в следующем:

  • Подострый констриктивный перикардит может реагировать на стероиды, если лечится до возникновения перикардиального фиброза

  • Диуретики (в частности петлевые диуретики) являются основой, способствующей уменьшению скопления и оптимизации статуса клинического объема; однако, они могут снизить преднагрузку до точки снижения сердечного выброса и, следовательно, требуют тщательного контроля

  • Любые другие лекарства, используемые для лечения пациентов с констриктивным перикардитом, будут специфическими для основной причины заболевания перикарда.

  • Любая терапия, направленная на причинное заболевание (например, противотуберкулезное лечение), подходит

  • Осложнения (к примеру, предсердные аритмии) требуют соответствующей терапии

  • В общем, следует избегать бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, поскольку синусовая тахикардия, которая обычно возникает при констриктивном перикардите, выполняет компенсаторную функцию, поддерживая сердечный выброс в условиях фиксированного ударного объема (вторичного по отношению к фиксированному диастолическому наполнению)

  • Больные с выраженными симптомами, связанными с сужением, могут получить небольшую пользу от перикардиэктомии; это часто те же пациенты, которые имеют особенно высокий хирургический риск.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/konstriktivnyj-perikardit-simptomy-patofiziologiya-prichiny-lechenie/

Ссылка на основную публикацию