Диссекция (расслоение) кровеносных сосудов, причины, симптомы и лечение

Диссекция аорты — это разрыв внутренней оболочки сосуда (интимы). Кровь не остается в просвете артерии, а свободно поступает между ее слоями. Состояние угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи.

Пациенту показано срочное хирургическое вмешательство, благодаря которому можно успеть предотвратить разрыв сосуда с массивным внутренним кровотечением.

Сложность заключается в своевременной диагностике, которую в домашних условиях провести невозможно.

Определение и классификация

Аорта — это крупная артерия, которая берет начало из левого желудочка. По ней кровь, насыщенная кислородом, движется ко всем внутренним органам и тканям. Стенка этого сосуда состоит из трех оболочек: внутренней (интимы), средней (медии) и наружной (адвентиции).

Диссекцией называется повреждение внутренних слоев, в результате чего они отслаиваются и образуют карманы.

Вначале происходит незначительное нарушение целостности интимы, но, когда кровь начинает поступать пространство между оболочками, под ее давлением болезнь прогрессирует.

В строении аорты присутствуют восходящая и нисходящая части, переход между которыми расположен на уровне 4-го грудного позвонка. Эта особенность лежит в основе классификаций диссекции аорты. Выделяют два основных типа болезни:

  • тип А — патология находится в восходящем отделе аорты;
  • тип В — диссекция нисходящей части сосуда.

Существует и более подробная классификация. Она выделяет 3 основных типа болезни, а также учитывает распространенность среди пациентов:

  • 1 тип (50% случаев) — повреждение локализуется в восходящем отделе, при этом распространяется на дугу либо небольшой участок нисходящего отдела;
  • 2 тип (35%) — дефект затрагивает исключительно восходящую часть аорты;
  • 3 тип (15%) — повреждение нисходящего отдела, за левой подключичной артерией.

СПРАВКА! Наиболее частая локализация диссекции аорты — сразу за аортальным клапаном (на участке в пределах 5 см от него) либо около места отхождения левой подключичной артерии. Тем не менее, дефект может возникать в любом участке.

Причины и распространенность

Диссекция аорты — это тяжелое состояние, которое развивается вследствие врожденных либо приобретенных патологий. Оно возникает внезапно и сопровождается острой болью в грудной клетке. Выделяют несколько основных категорий причин расслоения аорты, к каждой из которых относится ряд заболеваний.

Категория Причины
Атеросклероз Вредные привычки (курение), повышенное артериальное давление, дислипидемия (повышение уровня холестерина и других триглицеридов в крови).
Приобретенные заболевания соединительной ткани
  • болезнь Бехчета — системный васкулит (воспаление сосудов), который приводит к поражению соединительной ткани;
  • гигантоклеточный артериит — одна из форм васкулита, которая чаще всего распространяется на крупные артерии;
  • синдром Такаясу (аортоартериит) — воспаление аорты аутоиммунного происхождения.
Врожденные заболевания соединительной ткани
  • двустворчатый клапан аорты (в норме трехстворчатый);
  • коарктация аорты — врожденный сердечный порок, при котором наблюдается сужение аортального клапана;
  • кистозный медиальный некроз — образование некротических очагов в средней оболочке сосуда, из которых формируются кисты;
  • аневризма аорты — появление расширенных участков (полостей);
  • синдром Элерса-Данлоса — недостаточное развитие коллагеновых волокон, из-за чего кожа становится слишком эластичной, повышается подвижность суставов;
  • синдром Марфана — системная врожденная соединительнотканная недостаточность.
Человеческий фактор Повреждение внутренней оболочки аорты во время установки катетера либо при выполнении операции на клапане сосуда.
Травмы Нарушение целостности оболочек сосуда вследствие падения либо сильного ушиба.

Диссекция аорты — это более распространенное состояние, чем аневризма сосуда. Она чаще возникает у мужчин, чем у женщин (приблизительно в 5 раз). Основная часть пациентов с диссекцией типа А — это люди в возрасте от 50 до 60 лет, типа В — 60—70 лет.

Диссекция (расслоение) кровеносных сосудов, причины, симптомы и лечение В классификации болезни имеет значение локализация поврежденного участка

Симптомы

Первый симптом расслоения аорты — это резкая боль в грудной клетке. Она может распространяться на спину, шею, живот, ноги либо поясницу. Еще один важный диагностический критерий — это снижение разницы в частоте пульса на верхних конечностях, также может проявляться разность артериального давления.

Дополнительные признаки — это цианоз (синюшность) верхней половины тела, потеря сознания, ощущение слабости. Симптомы диссекции напоминают сердечный приступ, из-за чего постановка правильного диагноза затруднительна.

Методы диагностики

При подозрении на повреждение аорты диагностика проводится в экстренном режиме. Для этого используется несколько методов, которые позволяют определить надрывы внутренней оболочки и приступить к хирургическому вмешательству. Все они обладают высокой точностью и могут быть информативными для постановки окончательного диагноза.

  • Чреспищеводная эхокардиография — неинвазивный способ исследования патологий сердца. Она проводится посредством датчика, который вводится в пищевод. Наиболее информативен в комбинации со следующим методом.
  • КТ-ангиография — компьютерная томография сосудов. Процедура проводится с использованием контрастного вещества.
  • МРА — магнито-резонансная ангиография. Не менее эффективный способ исследования, проводимый после введения контраста.

СПРАВКА! При диссекции аорты наблюдается высокий показатель смертности. Летальный исход наступает в 20% случаев еще до этапа госпитализации. При острой форме болезни риск увеличивается на 1% в час.

Тактика лечения

Еще советуем почитать:Диссекция (расслоение) кровеносных сосудов, причины, симптомы и лечениеРасслаивающая аневризма брюшной аорты

Больного госпитализируют в отделение реанимации для возможности постоянного мониторинга артериального давления. Также рекомендуется установить мочевой катетер для контроля диуреза. Кроме того, следует иметь необходимый запас эритроцитарной массы — она понадобится при экстренной операции. При гемодинамической нестабильности показана интубация.

Для контроля артериального давления применяются препараты группы бета-адреноблокаторов (метопролол, эсмолол, лабеталол). Альтернативой этим средствам могут быть блокаторы кальциевых каналов.

При отсутствии положительного эффекта на применение этих групп возможно назначение нитрупруссида натрия внутривенно.

Это средство не используют без предварительного введения адреноблокаторов и блокаторов каналов кальция — эффект может заключаться в повышении напряжения на стенку аорты.

В большинстве случаев назначается операция. Ее цель — закрыть доступ крови в патологический канал и восстановить кровоток с помощью протеза. Существует несколько методик выполнения:

  • установка протеза;
  • одновременно может понадобиться пластика либо протезирование аортального клапана;
  • менее инвазивные методики: стент-графты (закрывают вход в канал) либо балонная фенестрация (небольшое отверстие в участке расслоения).

При диссекции типа А чаще принимается решение сразу приступать к операции, поскольку стабилизировать состояние больного препаратами невозможно. Тип В менее опасен, но восстановить кровоток по аорте только с помощью лекарственных средств редко представляется возможным.

Диссекция (расслоение) кровеносных сосудов, причины, симптомы и лечение На схеме — последовательность действий для постановки диагноза при подозрении на расслоение аорты

Возможные осложнения и прогноз

Расслоение аорты относится к опасным состояниям и часто вызывает осложнения. Даже при условии своевременной медицинской помощи и проведения необходимой терапии есть риск развития следующих состояний:

  • кровоизлияний вследствие разрыва сосуда;
  • нарушения работы аортального клапана и быстро прогрессирующей сердечной недостаточности;
  • расслоение коронарных артерий, которые участвуют в кровообращении миокарда, с развитием инфаркта;
  • накопление крови в перикарде, что может привести к остановке сердца;
  • инсульт головного мозга.

Прогноз при диссекции аорты осторожный. При медикаментозном лечении смертность достигает 50%, если есть возможность сделать операцию — от 5 до 35%. При расслоении аорты типа В состояние пациента менее опасное, а летальный исход наступает не более, чем в 10% случаев.

Источник: https://icvtormet.ru/bolezni/dissekciya-rassloenie-aorty

Расслоение сосудов головного мозга: последствия, лечение, причины, симптомы, признаки

Расслоение (диссекция) сосудов является причиной 15-20% инсультов у пациентов до 50 лет.

.

Примерно в 2/3 случаев поражается внутренняя сонная артерия и в Уз случаев — позвоночная артерия. В редких случаях отмечается диссекция общей сонной артерии, например при расслоения аорты.

Диссекции снабжающих мозг сосудов сопровождаются кровоизлиянием в артериальную стенку («интрамуральная гематома» с повреждением или без внутренней оболочки при спонтанном расслоении). Они могут быть ограниченными или протяженными.

Причины расслоения сосудов головного мозга

Инфаркты мозга могут развиться в результате:

  • Стенозов различной степени выраженности, обусловленных расслоением, или окклюзии сосуда, вызванной гемодинамическими инфарктами, либо
  • Местного тромбоза в области расслоения и последующей эмболии внутричерепных артерий.

Кроме ишемический повреждений, гематома в стенке сосуда может привести к обусловленным давлением ограничениям функций черепно-мозговых нервов. Различают спонтанные и травматические (ятрогенные) диссекции.

В качестве причин спонтанных диссекций предполагаются, прежде всего, слабость структуры соединительной ткани сосудистой стенки как отражение васкулопатии, например, при наследственных заболеваниях соединительной ткани синдромах Элерса-Данлоса, Марфана, эластической псевдоксантомы) и фиброз-но-мышечная дисплазия. Прослеживается и определенная связь с перенесенными инфекциями.

Травматические диссекции возникают в результате тупых или пенетрирующих травм (черепно-мозговая травма, перелом основания черепа, лицевых костей черепа, позвонков в области шейного отдела позвоночника, колотое ножевое ранение) или энергичного метательного движения (движения выброса). Часто, однако, причиной бывает легкая травма, как например, поворот головы, удар по шее (например, в спортивной борьбе, играх с мячом), маневры мануальной терапии или хиропрактики (касается преимущественно позвоночной артерии) и сильный кашель, причем и в этих случаях предполагается определенная предрасположенность в смысле слабости соединительной ткани. Следует учитывать также ятрогенные повреждения (пункции, операции, ангиографию/ангиопластику). В редких случаях расслоение аорты по типу А может распространиться вплоть до снабжающих мозг сосудов шеи.

Симптомы и признаки расслоения сосудов головного мозга

Типичным симптомом являются внезапные латерализованные боли в шее и затылке (тянущие, дергающие, давящие) и/или головные боли. Боли могут возникать как сразу, так и через пару дней после диссекции. Ишемические поражения (ТИА и инфаркты) развиваются примерно у 60-80% пораженных пациентов (часто также с запозданием).

Симптомы в зависимости от области пораженного сосуда:

  • Внутренняя сонная артерия: ипсилатеральные боли в передней/боковой области шеи, височные и ретроорбитальные головные боли, ипсилатеральный синдром Горнера, иногда выпадение функций каудальной группы черепно-мозговых нервов, возможен (синхронный с пульсом) шум в ушах, другие симптомы инсульта в области кровоснабжения передней мозговой артерии при «симптоматической» диссекции.
  • Позвоночная артерия: боли в затылке/ задней части головы (часто латерализованные), симптомы инсульта в области кровоснабжения задней мозговой артерии; редко иррадиирующие боли при объемной гематоме в шейном отделе.

Диагностика расслоения сосудов головного мозга

В диагностике преимущественная роль отводится методам визуализации.

Проблемой ультразвуковой диагностики (допплерографии и дуплексной сонографии) является зависимость от проводящего исследование специалиста и связанная с этим неуверенность в результатах исследования, а также невозможность или плохое качество изображения сегментов внутренней сонной и позвоночной артерий, расположенных у основания черепа. Ультразвуковое исследование позволяет установить диагноз более чем в 80% случаев.

Непосредственно выявляют расслоение стенки сосуда, интрамуральную (гипохогенную) гематому или ложный просвет («двойной просвет»). Косвенным показателями являются признаки стеноза или окклюзии (ускорение потока или «тупой сигнал», либо отсутствие потока), сужающийся в дистальном направлении просвет, скачки калибра, стеноз без атеросклеротических изменений.

Внимание: в области вертебробазиляр-ного кровотока следует дифференцировать стеноз/сужение просвета сосуда и первичную гипоплазию. Последняя, как правило, поражает сосуд на всем протяжении.

МРТ выявляет стенозирование разной степени выраженности, часто протяженное (коническое сужение, неравномерность стенки). Гематома в стенке сосуда нередко распознается на МРТ только после 3-го дня (осевая проекция в режиме Tic подавлением сигнала от жира) как гиперинтенсивное пристеночное образование.

Дополнительно или при противопоказаниях для МРТ (кардиостимулятор и т.п.) может быть выполнена КТ-ангиография артерий (важно правильно определить время циркуляции болюса!). Даже если пристеночная гематома при этом прямо не визуализируется, изменения толщины сосудистой стенки и стеноз указывают на гематому стенки сосуда.

Иногда можно увидеть лоскут отслоенной интимы.

Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) долго считалась золотым стандартом, но в последние годы ее заменили дуплексная сонография и МРТ. Часто при ангиографии выявляются конусовидная окклюзия, протяженные неравномерные стенозы, псевдоаневризма, признаки фибромышечной дисплазии (неравномерный контур внутренней сонной артерии без стенозов → по типу «нитки бус»).

Дифференциальная диагностика расслоения сосудов головного мозга

Дифференциальный диагноз расслоения сосудов включает:

  • Васкулит
  • Гипоплазия сосудов

Проблемы/осложнения расслоения сосудов

  • Рецидивирующие эмболические ишемии
  • Окклюзия сосуда
  • Остаточный стеноз сосуда
  • Псевдоаневризма

Лечение расслоения сосудов головного мозга

Вследствие недостаточности данных (прежде всего по причине небольшого количества случаев) рекомендации на базе доказательной медицины отсутствуют.

Согласно стандартам Немецкого общества неврологов (DGN) 2012 года, как и каждому инсультному пациенту, рекомендуется внутривенная лизисная терапия в период лизисного окна.

Опасность увеличения пристеночной гематомы вследствие литической терапии, согласно современным данным медицинской литературы, отсутствует.

Поскольку расслоения в течение первых недель подвержены значительным динамическим изменениям, целесообразно начинать соответствующую антикоагуляционную вторичную профилактику. Современные исследования не выявляют преимуществ пероральной антикоагуляции по сравнению с селективным ингибированием агрегации тромбоцитов (в целом при низких показателях частоты рецидивов цегебральной ишемии).

Показаниями для антикоагуляционной терапии могут быть:

  • Наличие транзиторных сигналов высокой интенсивности при допплерографии как признак микроэмболии
  • Окклюзия/псевдоокклюзия с риском эмболизации в рамках реканализации
  • Рецидивирующие ТИА или ишемии
  • Свободно плавающие тромбы
  • Псевдоаневризма.

После исключения противопоказаний (например, обширного инфаркта, геморрагической трансформации инфаркта) распространенной терапевтической практикой (прежде всего, в Германии) является антикогуляционная терапия, вначале внутривенно назначается гепарин (удлинение частичного протромбинового времени в 2-3 раза по сравнению с исходным показателем), а затем перорально Marcumar (MHO 2-3). У пациентов с инфарктом мозга из-за повышенного риска кровоизлияния пероральную антикоагуляцию следует начинать только через 2-3 недели. Однако антикоагуляция гепарином у пациентов с эмболическим инсультом также повышает риск кровотечения. Но в целом риск церебрального кровоизлияния при терапии антикоагулянтами в случае расслоения повышен незначительно.

Пациенты с ТИА могут получать пероральные антикоагулянты в течение первых дней после события. Антикоагуляция должна вначале продолжаться 3-6 месяцев. Затем проводится УЗИ- и/или МРТ-контроль. При «нормальной» морфологии сосуда (полная реканализация, больше нет источников эмболии) и отсутствии инфаркта мозга лечение можно прекратить.

Читайте также:  Грыжа l3-s1, причины, симптомы и лечение

Если патологические изменения (стеноз, окклюзия, псевдоаневризма) все еще присутствуют и имеется инфаркт мозга, целесообразно продолжать пероральную антикоагуляцию следующие 3-6 месяцев. Через 12 месяцев при наличии факторов риска для инфаркта рекомендуется длительная терапия блокаторами агрегации тромбоцитов.

При стойких стенозах высокой степени или псевдоаневризмах необходимо принимать индивидуальное решение относительно медикаментозной и/или интервенционной терапии. По выбору можно продолжать пероральную антикоагуляцию. В принципе может рассматриваться также интервенционная терапия, например установка стентов при (симптоматических) стенозах высокой степени или спиралей в случае псевдоаневризм.

Источник: https://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/nevrologiya/rassloenie-sosudov-golovnogo-mozga-posledstviya-lechenie-prichiny-simptomy-priznaki.html

Расслоение сонной артерии: патофизиология, причины, диагностика, лечение

В условиях сильной травмы история может быть недоступна; следовательно, важно идентифицировать физические признаки, указывающие на возможное рассечение внутренней сонной артерии. Кроме того, признаки могут быть замаскированы у пациентов с сопутствующей травмой головы, комой или множественными травматическими повреждениями, что делает необходимым тщательное обследование.

Признаки, которые следует искать при постановке диагноза расслоения внутренней сонной артерии, включают следующие:

Термин «частичный синдром Хорнера»  используется для паралича окулосимпатического расстройства, поскольку ангидроз отсутствует. Симпатические волокна, иннервирующие потовые железы лица, анатомически расположены на внешней, а не на внутренней сонной артерии; таким образом, ангидроз не обнаруживается в условиях внутренней диссекции сонной артерии.

Если диагноз самопроизвольной диссекции внутренней сонной артерии находится на рассмотрении, лабораторные исследования в значительной степени не имеют значения для диагностических целей.

 Однако, если планируется компьютерная томография (КТ) с усилением контраста или артериография, целесообразно получить базовую концентрацию креатинина.

 Если планируется операция, необходимо получить группу крови пациента, общий анализ крови и профиль коагуляции (включая время протромбина и время активированного частичного тромбопластина).

Базовые исследования коагуляции могут быть уместными в определенных условиях до начала антикоагулянтной терапии или в тех случаях, когда пациент уже принимает антикоагулянт во время выявления расслоения.

Магнитно-резонансная ангиография, возможно, уже заменила обычную ангиографию для диагностики расслоения внутренней сонной артерии.

Некоторые учреждения используют его в качестве первого и единственного метода визуализации при подозрении на расслоение сонной артерии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с насыщением жировых отложений может показать наличие внутриутробной крови, патологический признак диссекции, и расширение фрески, что подтверждает диагноз диссекции сонной артерии. Эти данные визуализируются в виде полулунной гиперинтенсивности (гематомы в стенке), частично окружающей циркулярный гипоинтенсивный сигнал (остаточный просвет).

Иммобилизация шейного отдела позвоночника, которая обычно уместна, должна проводиться при любой серьезной травматической травме, которая может быть связана с шеей.

Пациенты с расслоением внутренней сонной артерии могут поступать в отделение неотложной помощи  различными способами и с различными неспецифическими жалобами, но во всех случаях врач скорой помощи должен поддерживать высокий индекс подозрений. Если расслоение внутренней сонной артерии включено в дифференциальный диагноз, возможность следует использовать до тех пор, пока она не будет исключена клинически.

В зависимости от вероятности расслоения, характеристик пациента, неврологического статуса и гемодинамической стабильности, медицинское лечение может происходить во время диагностического процесса или после постановки диагноза.

Как и во всех решениях по оказанию медицинской помощи, преимущества лечения должны быть тщательно взвешены с учетом рисков. Вклад эндоваскулярных и хирургических консультантов должен облегчить принятие управленческих решений.

Начальная компьютерная томография головы обычно оправдана, в зависимости от представления пациента. Если сканирование дает отрицательные результаты или результаты не коррелируют с симптомами и признаками пациента, за ним должна следовать более определенная методика визуализации, такая как магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или обычная ангиография.

Не существует единого мнения относительно оптимального управления расслоением внутренней сонной артерии, но выбор между медицинскими, эндоваскулярными и хирургическими вариантами может зависеть от типа повреждения, анатомического расположения, механизма повреждения, сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии условия. Следовательно, после постановки диагноза следует определить соотношение антитромботической терапии к риску и выгоде, особенно в случаях сильной травмы, а также получить консультации по сосудистой хирургии или интервенционной радиологии.

Антикоагулянтную терапию следует начинать при обнаружении тромба. Антикоагуляция внутривенным (IV) гепарином с последующим приемом варфарина обычно считается адекватным медицинским лечением для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Не следует начинать антикоагуляцию у пациентов с травмами, не исключив сначала внутричерепного кровоизлияния и внекраниальных источников кровоизлияния.

Антиагрегантная терапия также использовалась одна, особенно когда противопоказана системная антикоагуляция. Не начинать антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию у беременных без консультации с акушером.

Кандидаты на ангиопластику и установку стента включают пациентов с персистирующими ишемическими симптомами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, пациентов с ятрогенной диссекцией, развивающейся во время внутрисосудистой процедуры, и пациентов со значительно нарушенным церебральным кровотоком.

Хирургия играет ограниченную роль в лечении диссекции сонной артерии. Обычные осложнения, связанные с хирургическими или эндоваскулярными процедурами, могут возникать, если такие процедуры применяются при раннем лечении диссекции.

Тем не менее, обзорное исследование литературы, показало, что у отдельных пациентов можно эффективно управлять рассечением внутренней сонной артерии с помощью стентирования или ангиопластики, поддерживаемой стент-графтом.

 В обзор вошли 201 пациент, перенесший травматическое, спонтанное или ятрогенное расслоение внутренней сонной артерии.

 Эндоваскулярное лечение этих пациентов имело технический успех в 99,1% случаев, при этом не сообщалось о смертности, связанной с процедурой.

В периоперационном периоде общая частота основных сердечно-сосудистых событий в этом обзоре составляла 4%, а в послеоперационном периоде в течение 16,5-месячного периода наблюдения частота гиперплазии интимы, рестеноза или окклюзии в стенте составила 3,3%. В течение периода наблюдения в среднем 20,9 месяцев рецидивирующая транзиторная ишемическая атака на территории обработанного сосуда наблюдалась только у 2,1% пациентов.

Стентирование сонной артерии является безопасным и эффективным. У всех пациентов развертывание стента немедленно восстанавливало кровоток в истинном просвете внутренней сонной артерии. Полное разрешение клинических симптомов наблюдалось у 14 пациентов (78%), частичное улучшение у двух (11%) и сохранение неврологического дефицита только у двух.

Целью медицинского лечения антитромботическими агентами является предотвращение прогрессирующего неврологического дефицита. Антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия применялись как индивидуально, так и в комбинации, причем антиагрегантная терапия рекомендуется для большинства пациентов с расслоением.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/rassloenie-sonnoj-arterii-patofiziologiya-prichiny-diagnostika-lechenie/

Диссекция (расслоение) артерии как причина инсульта и болей

Авторы: врач- невролог, специалист по ультразвуковой диагностике Бусыгина А.В, врач- невролог, доктор медицинских наук Лебедева Е.Р.

Диссекции артерий могут быть причиной инсульта, хотя этот диагноз ставится пока нечасто, поскольку выявить диссекцию непросто. Эта проблема широко изучается в различных странах, разрабатываются  методы диагностики, лечения, профилактики данной патологии.

По данным зарубежных исследователей от 10 до 20 % диссекций брахиоцефальных артерий (сонных и позвоночных) вызывают инсульт у лиц молодого возраста.

Частота выявляемости диссекций зависит от диагностических возможностей клиник, осведомленности и компетентности неврологов, однако во многих случаях эта патология остается неустановленной даже при наличии церебральной ишемической симптоматики у молодых больных.

Эта патология встречается чаще в сонной (58%) и позвоночной (30%) артериях, реже в мозговых артериях (12%). Возраст больных  варьирует от 16 до 82 лет, но чаще патология встречается у пациентов младше 45 лет.

Артериальная диссекция – это продольный надрыв стенки сосуда с образованием сгустка крови между внутренней и мышечной оболочками артерии. Далее, образовавшаяся гематома в стенке сосуда вызывает сужение или полное перекрытие просвета сосуда, что ведет к нарушению мозгового кровообращения, крайней степенью которого является  инсульт.

Травмы, поднятие тяжелых предметов, натуживание и другие виды нагрузки, резкие повороты головы, мануальная терапия на шейной области могут спровоцировать развитие процесса диссекции.

Предрасполагающим фактором обычно становится дисплазия соединительной ткани – особое строение соединительной ткани, когда она становится непрочной и «податливой» к патологическому расширению, расслойке и другим патологическим процессам.

Не смотря на то, что диагноз диссекции ставится только на основании специальных методов исследования, существуют определенные клинические проявления. Основным клиническим проявлением диссекции служат ишемические нарушения мозгового кровообращения  (инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения).

Как правило, они развиваются у лиц, считавших себя практически здоровыми, часть пациентов может иметь мигрени в течение многих лет до развития диссекции.  Характерной особенностью диссекции является сочетание симптомов ишемии головного мозга с головной или шейной болью.

Значительно реже диссекция проявляется изолированными болями на передней или задней поверхности шеи, болями  в лице, голове на стороне  поражения, в области глаза, за глазом, может быть опущение века, сужение зрачка, пульсирующий шум в ушах, нарушения речи, глотания.

К сожалению, диагноз диссекции часто скрывается под маской различных заболеваний таких, как синдром позвоночной артерии, шейный остеохондроз и другие.

Основными методами диагностики являются МР-ангиография, КТ-ангиография, а также церебральная ангиография. Большое диагностическое значение принадлежит магнитно-резонансной томографии шеи в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани (T1 fs), позволяющей обнаружить интрамуральную гематому.

Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы имеет вспомогательное значение.  В процессе организации сосудистой стенки в месте диссекции, остаются явления, регистрируемые ультразвуковым дуплексным исследованием магистральных артерий головы.

При сканировании может выявляться локальное утолщение сосудистой стенки, как правило, одностороннее, при этом нет атеросклеротических или гипертонических изменений.

Данные признаки являются показанием для более детального обследования и назначения препаратов, укрепляющих сосудистую стенку и профилактирующих инсульт.

Источник: http://europeasia.ru/attention/articles-patients/article-about-headaches-7/

Диссекция сонной артерии

содержание

О том, насколько важным является полноценное и бесперебойное снабжение головного мозга кровью (цереброваскуляция), говорить подробно, по-видимому, нет нужды. Очевидно, что любые нарушения мозгового кровообращения, особенно острые (ОНМК) несут прямую угрозу жизни, занимая верхние позиции в статистических отчетах о наиболее частых причинах летальности и инвалидизации.

В специальной терминологии употребляется устойчивая аббревиатура РАШ, – расслоение артерий шеи, к каковым относится и сонная артерия. Диссекция (расслоение) сонной артерии, сокр.

РСА, считается редкой патологией: годовая частота встречаемости не превышает 3:100 000 (аналогичная диссекция цереброваскулирующей позвоночной артерии встречается еще реже – примерно вдвое). Однако это состояние характеризуется рядом специфических особенностей, которые делают его критически опасным.

Среди всех «молодых» инсультов, – а ОНМК уже давно не рассматриваются как заболевания исключительно пожилого возраста, – каждый пятый случай (по другим данным, каждый четвертый) обусловлен именно расслоением шейных артерий, в первую очередь сонной.

Многие специалисты с тревогой говорят о тенденции недооценивать угрозу РАШ как в диагностическом, так и в клиническом аспектах. Действительно, в последние годы по всему миру отмечается учащение своевременной точной диагностики, в т.ч. выявления РСА.

2.Причины

Причины и факторы риска РСА в целом совпадают с таковыми факторами для инсультов вообще. Очень опасным для важнейших кровеносных сосудов, будь то брюшные или коронарные артерии, вены конечностей или система цереброваскуляции, является табакокурение.

Прямыми факторами риска выступают также артериальная гипертензия, атеросклероз, врожденные и приобретенные аневризмы (выбухания стенок).

Причиной продольного разрыва и расслоения может стать даже резкий поворот головы, травма или неудачное движение (с перегрузкой шейного отдела позвоночника) во время занятий спортом или йогой, при ДТП, даже во время сна (особенно в неудобной, неестественной позе, например, в движущемся транспорте).

К сожалению, прямой причиной РСА в некоторых случаях оказывается неквалифицированный массаж или мануальная терапия – к слову, эти два понятия, изначально обозначающие совершенно разные практики, зачастую смешиваются, а их осуществление профанируется «энтузиастами» без медицинского образования.

  • Иногда непосредственную причину диссекции сонной артерии и последующего кровоизлияния установить не удается.
  • Отчасти это объясняется тем, что между расслоением и первыми симптомами может пройти достаточно продолжительное время (до нескольких суток), отчасти диагностическими трудностями при выявлении поражений и заболеваний сосудистых стенок, протекающих бес- или малосимптомно.
  • Согласно зарубежным публикациям, к факторам риска РСА следует отнести также прием оральных контрацептивов, интенсивный кашель, сморкание или чихание, злоупотребление мобильной телефонией, некоторые виды современного танца, беременность и роды, удаление коренных зубов нижней челюсти.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина РСА зависит от ряда факторов, – прежде всего, от локализации и масштабов геморрагии (кровоизлияния из расслоившейся артерии). Наиболее часто звучат жалобы на боль в области шеи или головы, нарушения слуха и/или зрения, атаксию (двигательную дискоординацию), головокружение, дезориентацию, нарушения акта глотания, артикуляции и пр.

Наиболее опасным развитием ситуации является ишемический инсульт – массовая гибель нейронов коры вследствие прекращения васкуляции из бассейна сонной артерии.

Чуть более благоприятным вариантом можно считать транзиторную ишемическую атаку (ТИА), не оставляющую после себя необратимых функциональных нарушений.

Грозную опасность составляет также риск тромбирования с последующим развитием, опять же, нарушений мозгового или спинномозгового кровообращения.

Диагностический стандарт при подозрении на РСА включает УЗИ сосудов в режиме дуплексного сканирования, МРТ или МСКТ в ангиографическом режиме.

4.Лечение

При подтвержденной диссекции сонной артерии назначается длительное лечение антикоагулянтами и антиагрегантами – как мера профилактики тромбообразования. В большинстве случаев показано и целесообразно назначение также препаратов, стимулирующих трофику и укрепляющих сосудистые стенки.

Обязательно разъясняются меры предосторожности и необходимые ограничения в плане физической активности: примерно в 10% случаев отмечается рецидив РСА в течение года.

Несмотря на это, прогноз в целом благоприятный. Своевременное обращение за помощью и квалифицированное ее оказание позволяет полностью восстановить проходимость артерии и ассоциированные с ней мозговые функции примерно у половины больных; в остальных случаях, как правило, удается добиться значительного и стойкого улучшения.

Читайте также:  Посттравматическая закупорка артерий, причины, симптомы и лечение

Источник: https://medintercom.ru/articles/dissekciya-sonnoj-arterii

Диссекция аорты

Диссекция аорты относится к неотложным состояниям. Заболевание связано с высоким риском смерти, поэтому при его развитии нередко выполняется срочное хирургическое вмешательство. Особенность течения болезни часто способствует неправильной диагностике, что также влияет на ухудшение прогноза для больного.

Диссекция аорты (ДА, расслоение аорты) — это разрыв внутренней оболочки аорты, самой крупной артерии в человеческом организме. Это расслоение позволяет крови течь между слоями сосуда, а не оставаться в центральном канале (просвете). Два основных типа рассечения аорты А и В определяются локализацией расслоения.

Основная опасность диссекции аорты заключается в том, что резко возрастает риск разрыва сосуда с последующим массивным кровотечением. В таких случаях 90% больных погибает.

При развитии диссекции аорты как можно раньше должно быть начато лечение. Перед этим проводится диагностика, включающая рентгенографию, электрокардиографию, ангиографию. Также может понадобиться сдача общего и биохимического анализов крови, особенно если планируется выполнение хирургического вмешательства.

Видео: Расслоение аорты

Описание

Аорта — это один из крупных сосудов человека, по которому артериальная кровь, насыщенная кислородом, из левого желудочка поступает ко всем органам и тканям, за исключением легких. Поскольку стенки аорты даже в норме постоянно испытывают кровяное давление со средней величиной в 100 мм рт. ст., при воздействии различных патологических факторов может нарушиться структура сосуда.

Стенка аорты состоит из трех слоев, которые от середины наружу имеют соответствующие названия — интима, медиа и адвентиция.

В самом начале повреждается только интима.

Патологическое образование может быть вовсе незначительное, но из-за высокого давления в сосуде интима постепенно разрушается и когда повреждение доходит до медиального слоя, кровь начинает распространяться в среднем слое сосуда, способствуя его расслаиванию. Если на этом этапе не оказывается медицинская помощь, может произойти полный разрыв аорты и мгновенная смерть больного.

Существуют различные типы диссекции аорты, которые между собой отличаются местом расслоения. В Стэнфордском университете в 1970 году предложили разделение ДА на два типа:

  1. Тип А — расслоение начинается в области восхождения аорты, которое либо остается в этой же области, либо распространяется на дугу и нисходящую часть сосуда.
  2. Тип В — расслоение располагается только по нисходящей аорте (от подключичной артерии и ниже), но может распространяться и на абдоминальную часть сосуда.

Учет различий между этими двумя типами крайне важен, поскольку это позволяет проводить более эффективное лечение болезни.

Тип А требует немедленной операции, чтобы предотвратить смерть от инсульта, сердечного приступа, застойной сердечной недостаточности или кровотечения.

Расслоение типа В считается не ургентным состоянием, которое первоначально может лечиться усиленным контролем артериального давления. Дополнительные процедуры, как правило, дополняют защитить больного от осложнений, возникающих в результате разрыва.

Причины и распространенность

Диссекция аорты чаще всего является осложнением другого заболевания, хотя в некоторых случаях, возникающих намного реже, может определяться в изолированной форме.

Факторы риска, способствующие развитию ДА:

  • Мужской пол
  • Беременность
  • Злоупотребление наркотиками или симпатомиметическими препаратами
  • Хроническая или тяжело протекающая гипертония (присутствует в 70-90% случаев)
  • Двустворчатый аортальный клапан
  • Аортальная коарктация
  • Гигантский клеточный артериит
  • Наследственная предрасположенность к болезням аорты
  • Аневризма грудного отдела аорты или другие болезни сосуда
  • Сердечно-сосудистые процедуры (особенно недавно выполненные)
  • Хирургическое вмешательство на сердце или аорте
  • Катетеризация сердца
  • Болезнь соединительной ткани
  • Синдром Марфана
  • Синдром Элерса-Данлоса
  • К диссекции аорты также может привести атеросклероз, сифилис, врожденные аномалии развития сосуда, различные перенапряжения (эмоциональные и физические), травмы грудной клетки или брюшной полости.
  • Распространенность
  • Основные особенности эпидемиологии диссекции аорты можно выразить в следующем:
  • Диссекция аорты является более распространенной проблемой, чем разрыв или аневризма аорты.
  • Два популяционных исследования привели данные в 2,9 и 3,5 острых аортальных расслоений на 100 000 человек.
  • ДА чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с отношением 5:1.
  • Пациенты типа В, как правило, на 10 лет старше пациентов типа А, с пиковой частотой от 60 до 70 лет для типа В и от 50 до 60 лет для типа А.
  • Гипертензия присутствует примерно у 75% пациентов типа В.
  • Боль является наиболее распространенным симптомом ДА, поскольку определяется примерно у 95% пациентов и обычно связана с внезапным началом.
  • Резкое расслоение аорты является крайне летальным вариантом течения болезни, поскольку трудно распознается и нередко не лечится должным образом.
  • Приблизительно 20% пациентов с острым рассечением аорты умирают еще на догоспитальном этапе.
  • Смертность при отсутствии лечения расслоения составляет около 25% примерно через 6 часов и 50% через 24 часа.
  • В течение 1 недели две трети пациентов умирают, если их не лечить. Из этих смертей 75% приходится на первые 2 недели. Следовательно, произвольное различие острой диссекции составляет менее 14 дней, а хронические разрывы встречаются у больных после 2 недель.

Эмпирическое правило по диссекции аорты — смертность составляет примерно 1% в час при острой форме болезни.

Несмотря на улучшение хирургических, анестезирующих, интервенционных и медицинских методов, на сегодня смертность пациентов, получающих лечение, остается высокой.

Согласно Международному регистру аортальной диссекции (IRAD), всемирному регистру из 21 центра с последовательно включенными пациентами, внутрибольничная смертность во всех случаях разрыва аорты составляет 27%.

Смертность и заболеваемость значительно различаются при диссекции типа А и В и зависят от типа терапии и медицинских сопутствующих заболеваний.

Пациенты при лечении ДА типа А с медицинской точки зрения подвержены смертности в 58% случаев, тогда как смертность при хирургической терапии расслоения типа А составляет 26%.

Тип А является более опасной для жизни формой ДА, чем тип В. Эти пациенты умирают от перикардиальной тампонады, разрыва аорты, дисфункции аортального клапана или мальперфузии коронарных артерий. Пациенты, у которых определяется обморок, чаще имеют расслоение типа А, чем тип B. В таких случаях обморок связан с сердечной тампонадой, инсультом или смертью.

Напротив, смертность при диссекции аорты типа B первоначально составляет от 10 до 12% для пациентов, которые могут получить медицинское лечение.

Хирургическая или эндоваскулярная терапия показана при осложнениях ДА, включающих прогрессирующую боль и расширение места диссекции, разрыв и компрометацию перфузии конечностей или органов.

Пациенты с такими осложнениями, которые требуют вмешательства, имеют более высокую смертность, составляющую не менее 30%.

Симптомы

Классическая триада признаков дает установить диагноз. При наличии всех трех симптомов отмечают 100% вероятность. Если имеются лишь некоторые проявления, тогда говорят о большей или меньшей вероятности.

  1. Тяжелое резкое начало разрывающей или рвущей боли в груди, которая может передаваться в спину.
  2. Дефицит или разность пульса на верхних конечностях, также может определяться разное артериальное давление > 20 мм рт.ст.
  3. Расширение средостения при рентгенографии груди.

Дополнительно пациенты часто чувствуют, что у них возник как бы сердечный приступ. Также могут отмечаться следующие признаки:

  • Невозможность занять удобное положение.
  • Чрезвычайно высокое артериальное давление.
  • Потеря сознания.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Чувство сильной слабости.
  • Ощущение обреченности (крайняя тревога).

Диагностика

Обнаружение диссекции аорты может быть сложным, потому что одни и те же симптомы возникают в сочетании со многими другими проблемами со здоровьем.

Расслоение аорты часто ошибочно диагностируется в реанимации как сердечный приступ.

Однако необходима оперативная диагностика: разрывы типа А представляют собой хирургические чрезвычайные ситуации, смертность которых составляет почти два процента в час после начала.

Диагноз может быть сделан путем компьютерной томографии грудной клетки и / или трансэзофагеальной эхокардиографии (TЭ эхоКГ или ультразвуковые изображения сердца, сделанные из пищевода).

Если есть подозрение на диссекцию аорты типа A, пациент транспортируется из отделения неотложной помощи или внебольничного месторасположения непосредственно в операционную для подтверждения диагноза через TЭ эхоКГ. При наличии подтверждений расслоения аорты типа А, хирургическое вмешательство выполняется незамедлительно.

При необходимости проводятся следующие визуальные методы исследования:

  •  Аортальная ангиография (золотой стандарт)

Чувствительность теста: 90-98%
Специфичность теста: 95-98%

  • КТ совместно с ангиографией грудной клетки — предпочтительное исследование первой линии
  1. Метод такой же эффективен, как и трансэзофагеальная эхокардиография или МРТ.
    Чувствительность теста: 100% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 94%)
  2. Специфичность теста: 98% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 90%)
  •  Трансэзофагеальная эхокардиография

Чувствительность теста: 97%
Специфичность теста: 75-90%

  •  Рентгенография грудной клетки

Чувствительность теста: 90%
Специфичность теста: низкая (недиагностическая).

Лечение

Ранее отмечалось, что определение типа диссекции аорты имеет крайне важное значение для выбора стратегии лечения. Теперь будут рассмотрены более точные принципы терапии в каждом случае отдельно.

Лечение диссекции аорты типа А

Тип A ДА — это чрезвычайная ситуация, требующая быстрой диагностики и хирургического вмешательства.

В современных медицинских центрах обычно обеспечивается немедленная сортировка, прямой перенос в операционную, стабилизация состояния больного и окончательная реконструкция с использованием инновационных процедур, включающих операции, стенты и транскатетерные клапаны.

Выполняют операции хирурги и кардиологи в составе многодисциплинарной команды, что позволяет обеспечить отличные результаты и 100% долгосрочное наблюдение.

При лечении пациентов с расслоением типа А, для обеспечения повышенной защиты мозга используется антеградная избирательная перфузия.

Замена запасных корневых клапанов может быть выполнена с целью реконструкции всей восходящей аорты, что позволяет не оставлять остаточной диссекции незамеченной. Операционная смертность в таких центрах, как правило, составляет менее 3%.

Лечение диссекции аорты типа B

Традиционная терапия для расслоения аорты типа B — это агрессивный контроль артериального давления, что позволяет предупредить прогрессирование ДА и разрыва сосуда. Хирургия, как правило, предназначена для пациентов с осложнениями, включая синдром мальперфузии или кровоизлияния.

Открытая хирургическая реконструкция часто связана с неприемлемо высоким риском паралича, дисфункцией легких и смертельным кровоизлиянием. Медицинская терапия (артериальное давление и устранение боли) обеспечивает паллиативную помощь, но не защищает пациента от более позднего развития крупных аневризм, дисфункции почек и смерти от аортальных осложнений.

Эндоваскулярная трансплантация стента, часто используемая в качестве терапии аневризм аорты, является минимально инвазивным вмешательством по реконструкции поражений сосуда и сегодня нередко применяется для лечения диссекции аорты типа B.

На сегодня действует программа аортальной хирургии, участвующая в двух испытаниях, нацеленных сравнить эндоваскулярное восстановление с медикаментозным воздействием. В зависимости от показаний больным подбирают металлические стенты из четырех существующих видов.

Все они имеют тканевое покрытие: стент-трансплантат Medtronic Talent ™, эндопротез GORE TAG® (для нисходящей части грудного отдела аорты), трансплантат Cook Medical TX2 и медицинский трансплантат Bolton Medical.

Устройства вводятся через катетер в сосуд и закрывают место расслоения аорты, что позволяет эффективно перенаправить поток крови. Пациенты, которым имплантируют стенты, также получают максимальную медикаментозную терапию.

Осложнения

Распространение диссекции аорты типа А связано со многими острыми и хроническими осложнениями, особенно если они не поддавались лечению. Расслоение может вызвать:

  • Кровоизлияние: разрыв аорты, который сопровождается чрезмерной потерей крови.
  • Недостаточность аортального клапана: неплотное закрытие аортального клапана, приводящий к быстро развивающейся сердечной недостаточности.
  • Расслоение коронарной артерии: недостаточное поступление крови по коронарным артериям к сердечной мышце, что вызывает сердечный приступ (инфаркт миокарда).
  • Тампонада сердца: скопление крови в перикарде (околосердечная сумка), что приводит к неспособности сердца перекачивать кровь.
  • Инсульт: нарушение кровотока в головном мозге, что может привести к смертельному исходу или инвалидности.

Расслоение аорты также может вызвать процесс, известный как синдром мальперфузии. Поскольку кровь течет в стенках аорты, а не через сосуд, недостаточное количество крови достигает своего предназначения.

Это состояние может способствовать дисфункции внутренних органов, чаще всего первыми страдают почки и кишечник.

В результате развивается временная или постоянная почечная недостаточность и повреждение кишечника, что может потребовать его обширной резекции.

Прогноз

Диссекция аорты связана с высокой смертностью: даже в идеальных условиях может возникать летальный исход у 27%.

Проксимальная аортальная диссекция (тип А):

  • Смертность увеличивается на 1-3% в час от начала заболевания (первые 48 часов).
  • Смертность при медикаментозной терапии достигает 50%.
  • Смертность при хирургическом лечении варьируется в пределах от 7-36%, что зависит от течения болезни и наличия осложнений.

При дистальном расслоении аорты (тип B) чаще всего дается неблагоприятный прогноз со смертельным исходом в 10% случаев.

Видео: Сосудистая хирургия. Расслоение аорты

Источник: https://arrhythmia.center/dissektsiya-aortyi/

Диссекция внутренних сонных и позвоночных артерий: клиника, диагностика, лечение

Диссекция ВСА и ПА является частой причиной ИИ в молодом возрасте, реже – причиной изолированной шейной/головной боли.

​Диссекция представляет собой проникновение крови через разрыв интимы из просвета артерии в ее стенку с формированием интрамуральной гематомы (ИМГ), которая стенозирует/окклюзирует просвет артерии либо является источником артерио-артериальной эмболии, что в свою очередь приводит к ишемическому инсульту.

В последние годы в мире неуклонно растет интерес к диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, – относительно новой и недостаточно изученной проблеме цереброваскулярных заболеваний. Ее основное клиническое проявление – ишемический инсульт (ИИ), чаще развивающийся в молодом возрасте.

Изучение и прижизненная диагностика диссекции церебральных артерий стала возможной благодаря широкому внедрению в клинику магнитно-резонансной томографии (МРТ).

МРТ позволяет безопасно для больного проводить повторное ангиографическое исследование, что важно для диагностики диссекции, поскольку она представляет собой динамическую патологию, а также с помощью режима Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани (Т1 f-s) визуализировать непосредственно интрамуральную (внутристеночную) гематому (ИМГ) – прямой признак диссекции.

Читайте также:  Посттравматический полиартрит, причины, симптомы и лечение

Применение МРТ показало, что диссекция является весьма распространенной патологией, а не редкостью, как считалось ранее. Кроме того, стало очевидным, что диссекция церебральных артерий лишь в небольшом числе случаев приводит к летальному исходу, тогда как первоначально она рассматривалась как фатальное заболевание.

В России целенаправленное изучение диссекции церебральных артерий начали проводить с конца 90-х годов прошлого столетия в Научном центре неврологии РАМН (до 2007 г. – Научно-исследовательский институт неврологии РАМН) практически одновременно с исследованиями, выполняемыми за рубежом.

Но первые морфологические описания отдельных случаев церебральной диссекции, клинически, однако, нераспознанной, были сделаны в 80-е годы XX в. в нашей стране Д. Е. Мацко, А. А. Никоновым и Л. В. Шишкиной и соавт.

В настоящее время исследование данной проблемы ведут в Научном центре неврологии РАМН, где обследовано более 200 больных с прижизненно верифицированной диссекцией церебральных артерий, из которых более половины – больные с диссекцией внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий.

Диссекция церебральных артерий представляет собой проникновение крови из просвета артерии в ее стенку через разрыв интимы.

Формирующаяся при этом ИМГ, разделяя слои артериальной стенки, распространяется по длине артерии на различное расстояние, чаще всего в сторону интимы, приводя к сужению или даже окклюзии просвета артерии, что служит причиной ишемии головного мозга. Стеноз незначительной степени, обусловленный ИМГ, клинически может протекать бессимптомно.

Распространение ИМГ в сторону наружной оболочки (адвентиции) приводит к развитию псевдоаневризмы, которая может стать причиной изолированной шейно-головной боли, или к истинной расслаивающей аневризме. Тромбы, образующиеся в расслаивающей аневризме, являются источником артерио-артериальной эмболии и ИИ.

Диссекция развивается как в магистральных артериях головы (ВСА и ПА), так и в их ветвях (средняя, задняя, передняя мозговые артерии, основная артерия). При этом большинство исследователей полагают, что диссекция чаще возникает в ВСА и ПА, чем в их ветвях.

Вместе с тем нельзя исключить, что диссекция в ветвях ВСА и ПА часто недоучитывается из-за трудности визуализации в них ИМГ и ошибочно расценивается как тромбоз. Диссекция может развиваться в любом возрасте – от младенческого до пожилого, однако в большинстве случаев (по данным НЦ Неврологии РАМН – 75%) она наблюдается у лиц молодого возраста (до 45 лет).

Отмечено, что при интракраниальном поражении возраст больных, как правило, меньше, чем при экстракраниальном, а при вовлечении ПА – меньше, чем при поражении сонных артерий. Распределение больных по полу также зависит от локализации диссекции: ВСА чаще поражается у мужчин, а ПА – у женщин. Диссекция обычно развивается у лиц, считающих себя здоровыми, не страдающих атеросклерозом, тромбофилией, сахарным диабетом и редко имеющих умеренную артериальную гипертонию.

Диссекция внутренней сонной артерии.

Основными провоцирующими факторами диссекции ВСА являются травма головы или шеи, как правило, легкая; физическая нагрузка с напряжением мышц плечевого пояса и шеи; наклоны, запрокидывание, повороты головы; прием алкоголя; текущая или предшествующая инфекция; прием контрацептивов или послеродовый период у женщин. В условиях предшествующей слабости артериальной стенки указанные факторы и состояния играют провоцирующую, а не каузальную роль, приводя к разрыву интимы и развитию диссекции, которая в этих случаях рассматривается как спонтанная.

Клинически диссекция ВСА чаще всего проявляется ИИ, реже – преходящим нарушением мозгового кровообращения (НМК).

К более редким (менее 5%) ее проявлениям относятся изолированная шейная/головная боль, локализующаяся в большинстве случаев на стороне диссекции; изолированное одностороннее поражение черепных нервов вследствие их ишемии, когда питающие нерв артерии отходят от расслоенной ВСА; изолированный синдром Горнера, обусловленный воздействием ИМГ на периартериальное симпатическое сплетение, когда гематома в основном распространяется в сторону адвентиции и существенно не сужает просвет ВСА. Небольшие ИМГ могут протекать бессимптомно и случайно выявляются при МРТ. Характерный признак НМК при диссекции ВСА – головная/шейная боль. Боль, обычно тупая, давящая, реже пульсирующая, стреляющая, появляется за несколько часов или дней до ИИ на стороне диссекции. Ее причиной служит раздражение чувствительных рецепторов сосудистой стенки развивающейся в ней гематомой. Примерно у трети больных ИИ предшествует преходящее НМК в церебральном бассейне ВСА или глазничной артерии в виде кратковременного снижения зрения на стороне диссекции. НМК, как правило, развивается в бассейне средней мозговой артерии (СМА) и проявляется двигательными, чувствительными и афатическими нарушениями, которые в половине случаев выявляются утром при пробуждении, в другой половине случаев – во время активного бодрствования.

Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный, летальный исход наблюдается примерно в 5% случаев. Обычно он наступает при обширных инфарктах мозга, обусловленных диссекцией интракраниального отдела ВСА с переходом на СМА и переднюю мозговую артерию.

У большинства же больных, особенно при поражении экстракраниального отдела ВСА, прогноз для жизни благоприятный и наблюдается хорошее восстановление нарушенных функций.

При вовлечении интракраниального отдела ВСА и распространении диссекции на СМА либо при эмболии последней восстановление нарушенных функций значительно хуже.

Рецидивы диссекции возникают нечасто и обычно отмечаются в 1-й месяц после дебюта заболевания. Они могут появляться как в интактной, так и в уже подвергавшейся диссекции артерии.

Основной механизм развития ИИ – гемодинамический в условиях нарастающего стенозирующе-окклюзирующего процесса в ВСА, обусловленного ИМГ. Реже НМК развивается по механизму артериоартериальной эмболии.

Ее источником служат тромбы, образующиеся в расслаивающей аневризме, тромбированные фрагменты ИМГ, попадающие в кровоток при вторичном прорыве интимы, или тромботические наслоения в месте разрыва интимы.

Диссекция позвоночной артерии.

Диссекция ПА, по данным большинства авторов, наблюдается несколько реже, чем диссекция ВСА. Однако нельзя исключить, что ПА вовлекается чаще, чем указано в литературе, так как многие случаи диссекции ПА, проявляющейся изолированной цервикоцефалгией, клинически не распознаются и статистически не учитываются.

Основные клинические признаки диссекции ПА – ишемические НМК и изолированная шейная/головная боль. Такая боль возникает примерно в трети случаев. К редким проявлениям относятся нарушения кровообращения в шейном отделе спинного мозга, изолированная радикулопатия, нарушение слуха.

Более чем у трети больных диссекция обнаруживается в обеих ПА, причем диссекция одной ПА может быть причиной НМК, а второй ПА – причиной изолированной шейной/головной боли, либо клинически протекать бессимптомно и выявляется только при нейровизуализации.

Характерной особенностью НМК при диссекции ПА, как и при диссекции ВСА, является ее ассоциация с шейной/головной болью на стороне расслоенной ПА. Обычно боль локализуется по задней поверхности шеи и в затылке, появляясь за несколько дней или 2–3 недель до очаговых неврологических симптомов.

Боль часто возникает после повторных наклонов, поворотов головы, длительного нахождения головы в неудобном положении, реже – после травмы головы/шеи, как правило, легкой. Наблюдаемое при этом натяжение ПА при слабости сосудистой стенки вызывает разрыв интимы и инициирует диссекцию.

Причинами шейной/головной боли при диссекции ПА служат раздражение болевых рецепторов артериальной стенки формирующейся в ней гематомой, а также ишемия мышц шеи, в кровоснабжении которых участвуют ветви ПА. Еще одна особенность НМК состоит в том, что часто (около 80%) она развивается в момент поворота или наклона головы. Очаговые неврологические симптомы – атаксия, вестибулярные нарушения, реже – расстройство чувствительности, дизартрия, дисфагия, дисфония, парезы.

Наиболее частым механизмом развития НМК при диссекции ПА является артерио-артериальная эмболия.

На это указывают клинические проявления (острое развитие симптомов ишемии головного мозга, обычно во время активного бодрствования, часто при повороте/наклоне головы) и результаты ангиографии (наличие у большинства больных гемодинамически незначимых стенозов, которые существенно не нарушают церебральную гемодинамику и обеспечивают дистальное продвижение эмболов).

Источником эмболии многие исследователи считают фрагменты ИМГ, попадающие в кровоток при вторичном прорыве интимы. По мнению других исследователей, это внутрисосудистые пристеночные тромбы, сформировавшиеся в месте разрыва интимы.

Решающее значение в верификации диссекции ВСА и ПА имеет нейровизуализационное исследование, в первую очередь МРТ в режиме ангиографии (МРА) и МРТ в режиме Т1 f-s, позволяющие выявить ИМГ.

Наиболее частым характерным ангиографическим признаком диссекции ВСА/ПА является неравномерный, реже – равномерный пролонгированный стеноз («симптом четок», или «нитки бус», «симптом струны»), предокклюзионное конусообразное сужение просвета ВСА («симптом пламени свечи»).

Такие характерные ангиографические признаки диссекции, как расслаивающая аневризма и двойной просвет, встречаются значительно реже. Диссекция представляет собой динамическую патологию: стенозы ВСА/ПА, обусловленные ИМГ, во всех случаях полностью или частично разрешаются через 2–3 месяца. Реканализация исходной окклюзии, вызванной диссекцией, наблюдается только в половине случаев. Характерными МРТ-признаками диссекции служат ИМГ, которая визуализируется в режиме Т1 f-s на протяжении ≥2 месяцев, и увеличение наружного диаметра артерии. Следует иметь в виду, что в течение 1-й недели заболевания ИМГ при МРТ в режиме Т1 f-s не выявляется, поэтому диагностическое значение приобретают компьютерная томография (КТ) и МРТ в режиме Т2 f-s.

В большинстве случаев с течением времени происходит хорошее или полное восстановление нарушенных функций. Диссекция ПА может рецидивировать. Через 4–15 месяцев рецидив отмечен у 10% пациентов.

Морфологическое исследование артерий мозга при диссекции играет основополагающую роль в выяснении причин слабости артериальной стенки, приводящей к диссекции. Оно позволяет выявить расслоение, истончение, а иногда и отсутствие внутренней эластической мембраны, участки фиброза в интиме, неправильную ориентировку миоцитов в медии.

Предполагается, что изменение сосудистой стенки обусловлено генетически детерминированной слабостью соединительной ткани, в первую очередь патологией коллагена. Однако мутации в гене коллагена не обнаружены. Впервые в мире сотрудниками НЦ неврологии РАМН высказано предположение, что причиной слабости артериальной стенки является митохондриальная цитопатия.

Это подтвердило исследование биоптатов мышц и кожи. При гистологическом и гистохимическом исследовании мышц обнаружены красные рваные волокна, изменение реакции на сукцинатдегидрогеназу и цитохромоксидазу, субсарколеммальный тип окрашивания в волокнах с сохранной реакцией.

Электронно-микроскопическое исследование артерий кожи выявило изменения митохондрий, вакуолизацию, отложение жира, липофусцина и гликогена в клетках с измененными митохондриями, отложения кальция в экстраклеточном матриксе.

Комплекс выявленных изменений, характерных для митохондриальной цитопатии, позволил российским исследователям предложить термин «митохондриальная артериопатия» для обозначения патологии артерий, предрасполагающей к диссекции.

Лечение ИИ, обусловленного диссекцией, окончательно не определено, так как отсутствуют рандомизированные плацебоконтролируемые исследования с включением большого количества больных. В связи с этим нет четко установленных методов лечения в остром периоде инсульта.

Чаще всего рекомендуется введение прямых антикоагулянтов с последующим переходом на непрямые антикоагулянты, которые применяют в течение 3–6 месяцев. Цель их назначения – предотвращение артерио-артериальной эмболии и поддержание ИМГ в разжиженном состоянии, что способствует ее разрешению.

Следует иметь в виду, что назначение больших доз антикоагулянтов может привести к нарастанию ИМГ и ухудшению кровоснабжения головного мозга. В качестве альтернативы этим препаратам в остром периоде инсульта рекомендуется применение антиагрегантов, при этом различия в исходах инсульта, по предварительным данным, отсутствуют.

С целью оценки безопасности лечения низкомолекулярным гепарином и аспирином в остром периоде диссекции французские исследователи провели измерение объема и протяженности ИМГ в течение 1-й недели лечения.

Небольшое увеличение этих параметров наблюдалось у трети больных, однако ни в одном случае не отмечено нарастания степени стеноза или развития повторной диссекции. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов ограничивается 2–3 месяцами, в течение которых происходит развитие ИМГ.

Дальнейший профилактический прием этих препаратов нецелесообразен, так как причиной ИИ при диссекции является не гиперкоагуляция, а слабость артериальной стенки.

Поскольку основная причина, предрасполагающая к развитию диссекции – слабость артериальной стенки, лечебные мероприятия как в остром, так и в отдаленном периоде инсульта должны быть направлены на ее укрепление.

Если учесть данные о митохондриальной цитопатии, приводящей к энергетической недостаточности клеток артериальной стенки и ее дисплазии, способствующей возникновению диссекции, можно считать обоснованным применение препаратов с «трофическим» и энерготропным действием.

Одним из таких препаратов является актовегин, который используется как в остром, так и в отдаленном периоде инсульта, обусловленного диссекцией. Он представляет собой биологически активное вещество естественного происхождения – депротеинизированный дериват телячьей крови. Основное действие актовегина заключается в активизации клеточного метаболизма за счет облегчения поступления кислорода и глюкозы в клетку, что обеспечивает дополнительный приток энергетических субстратов и увеличивает в 18 раз продукцию АТФ – универсального донатора энергии, необходимой для жизнедеятельности и функционирования клетки. Используются и другие препараты с нейрометаболическим действием для восстановления нарушенных вследствие инсульта функций: церебролизин, пирацетам, глиатилин, цераксон.

  • В остром периоде диссекции, помимо медикаментозного лечения, большое значение имеет соблюдение следующих правил: необходимо избегать резких движений головой, травм, физического напряжения, натуживания, которые могут привести к нарастанию диссекции.
  • Диссекция ВСА и ПА является частой причиной ИИ в молодом возрасте, реже – причиной изолированной шейной/головной боли.
  • Знание клинических и ангиографических особенностей данного вида сосудистой патологии головного мозга позволяет провести правильное ее лечение и вторичную профилактику.

Статья добавлена 17 ноября 2015 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/610

Ссылка на основную публикацию